海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目个申请书.docVIP

项目编号： 海淀区科技企业孵化器股权投资资助项目申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会制 填写说明 一、本申请书的适用范围： 符合《海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法》及其实施细则相关规定的科技企业孵化器经营管理机构，就《海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法》及实施细则相关条款规定，提出申请。 二、填写要求： 1. 申请书各项内容用计算机打印填报，申请书中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。申请书和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式六份，每份须加盖公章。 2. 申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 3. 项目编号申请单位不填。 三、申报要求： 科技企业孵化器经营管理机构应严格按照《海淀区促进科技企业孵化器发展暂行办法》及其实施细则的相关规定提出申请，确保提交申请材料的客观真实。 四、数据要求： 表中数据如没有特别说明，均指2008年度或年末数据。 第一部分 申请单位基本情况 科技企业孵化器全称 批准机关 经营管理机构名称 成立时间 注册资金 注册地址 法定代表人 电话 手机 总经理 电话 手机 联系人 电话 手机 传真 E-mail 开户银行 帐号 主要出资方 出资额（万元） 第二部分 符合资助核算条件的被投资企业名单 被 投 资 企 业 名 称 法人 代表 投资额（万元） 投资时间 技术领域 被投资企业数合计 总投资额（万元） 申请资助金额（万元） 第三部分 被投资企业基本情况表（1个企业1份） 企 业 名 称 注册时间 入孵 时间 通讯 地址 邮编 企业法 定代表 人情况 姓 名 性 别 出生 年月 最高 学历 任现职 时间 电话（手机） 联 系 人 电 话 传真 手 机 E-mail 注册 资金 万元 职工总数 人 大专以上 人 数 人 投资前相关情况 投资前注册 资本（万元） 投资后注册 资本（万元） 投资时净资产（万元） 投资时年销售收入（万元） 2008年末 财务状况 净资产（万元） 销售收入 （万元） 利润总额（万元） 缴税总额 （万元） 企业主营业务 技 术 领 域 1．电子与信息 2．生物、医药 3．新材料 4．光机电一体化5．资源与环境 6．新能源、高效节能 7．其他高新技术 核心技术 1、自主知识产权；2、合作研发；3、 购买技术；4、其它 主要项目名称 技 术 水 平 1.国际领先水平；2.国际先进水平；3.国内领先水平；4.国内先进水平 项目所处阶段 1．研发阶段 2．中试阶段 3．批量（规模）生产 项 目 主要优势 1．市场发展前景很好；2．产品或工艺创新性突出； 3．经济效益显著； 4．社会效益显著；5．其他 主要项目 市场预测 1、投放市场 2、已占国内市场10% 3、已占国内市场20% 4、已占国内市场30% 5、已占国内市场50% 6、其他情况 项目简介 管理团队 简 介 本公司（项目）被投资理由： 科技企业孵化器名称（公章）： 年 月 日 第四部分 附件部分 序号 材料名称 1 科技企业孵化器经营管理机构营业执照（副本）复印件 2 科技企业孵化器经营管理机构税务登记证（副本）复印件 3 科技企业孵化器设立的批准文件复印件 4 孵化器对项目的投资决议书 5 科技企业孵化器与创业企业正式签署的股权投资合同复印件 6 科技企业孵化器编制的《投资建议书》或《可行性研究报告》 7 不少于三个投资管理团队成员简历 8 相关的中小企业股权投资决策、风险控制等制度文件 9 以往投资的科技型中小企业列表（包括企业名称、行业领域、投资时间、投资金额、占股比例、投资收益/亏损） 10 被投资企业编制的《商业计划书》 11 投资到位证明文件：验资报告、工商