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《药品经营许可证》补发 申 请 表 填表单位: (盖章) 填表日期: 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》补发申请表一律用钢笔填写或打印，字迹应工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应如实填写； 三、“申请补证原因”一栏应填写申请补发《药品经营许可证》的原因及登载遗失声明的报刊，填写应简明、扼要、清晰； 四、补证所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可； 五、补证所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 联系电话 固定电话 移动电话 申 请 补 证 及 原 因 □1、申请补发《药品经营许可证》正本 2、申请补发《药品经营许可证》副本 补证原因(含登载遗失声明的报刊)： 补证所附材料名称： 核准补证事项： （盖章） 年 月 日 经 办 人 处（科）室负责人 年 月 日 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月