CCU 护理记录单书写中常见问题分析及对策.PDF

·124· 自壅星至匡堂医堂塑(』!g婴鱼堂壁虫!塑丛血型丛鲤i趔堡坐￡鳇!!Q盟生!旦笙!鲞筮!塑 -护理园地· CCU护理记录单书写中常见问题分析及对策 张少英 粱椰林郭晓萍 吕美娜 【关键词】护理记录；冠心病监护室 【中图分类号】 R19r7．323【文献标识码】B【文章编号】 1672—2876(加a7)02一0124—02 2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》(以下简称握不够，不能理论联系实际。 《条例》)以及配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简2．3专科护理知识不扎实，不能正确进行病情观察并确立 称《规范》)。《规范》中明确规定，护理记录是护士针对护理 相应的护理措施。 对象所进行的一系列护理活动的真实反映…，它不仅是衡量 2．4少数护理人员缺乏责任心和上进心，存有侥幸心理，对 护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《条例》所规定的法庭 工作不仔细、不认真。 证据。因此，对护理记录提出了新的要求。护理记录从内容 2．5少数护理人员医学“三基”、语言文字功底浅薄，缺乏记 到形式面临许多新问题，为了适应新的形势，现将CCu护理 录和护理书写的基本方法和要领，使有价值的护理；己录得不 记录单书写中常见问题及对策介绍如下。 到有效体现和正确描述。 1常见问题 3对策 1．1护理记录与医生病历记录内容不相符，表现在对病人 3．1学习法律文件，增强法制观念，强化质量意识，严格遵 病情的描述及发生时阊、症状、用药途径、病情观察等。 循《条弼》中病历书写的基本要求。病历书写客观、真实、准 I．2护理记录字迹不清、潦草，错写、漏字、涂改等，记录后 确、及时、完整；文字工整、字迹清晰、表述准确，不得采用刮、 未签名或代替签名。 粘、涂等方法掩盖。为进一步增强法制观念，聘请律师讲授 1．3不能及时、准确记录所发生情况，病人出现病情变化后 法律知识并举办培训班，组织广大护士学习相关法律知识及 未及时准确记录；病人用药后未作及时记录；用药后效果评 护理文书书写规范。通过学习讨论，使每位护理人员充分认 价未作记录。 识护理文书书写在医疗活动中的重要作用，严格按规范要求 1．4记录缺乏连续性，上一班病人出现的病情变化或用药 完成每一份护理文书书写。 后需进一步观察等情况，在以后的班次中无相关内容反映。 3．2明确统一书写规范、要求，实施质量控制，遵照病历规 1．5实施的相关护理措施未作记录，尤其危重、一级护理及 范书写要求，按照科室的特点分类制定模板，减少出错次数； 老年病人在实施基础护理后不能及时准确评估及记录，如口 护士长严格管理，从护理记录的起点抓起，发挥科室质量控 腔护理、褥疮护理等。 制小组作用，每月对护理文书书写进行抽查、评分，并组织召 1．6打印体温单、医嘱单与监护记录单不一致，出入量记 开质量讲评会。通过讲评会，为护理人员提供相互学习的机 录、计算错误，医嘱途径不符。 会，促进护理文书书写质量的提高。 1．7医嘱、护理记录时间记录欠真实，习惯记录为整点、整 3．3加强业务学习，采取外请专家来院授课、全院业务学 分，未完全落实到实际时间。故监护病人的每日首次治疗及 习、科内学习等多种方式，将理论与实践相结合，不断提高护 执行记录都应是同一人、同一时间。 士文化层次及专业水平。同时，加强对护理常规的学习，规 1，8部分严格限制给药速度的药物，其滴速记录与实际输 范医疗护理行为。建立护理文书缺陷记录本，平时工作中发 入速度不相符，事后根据滴速记录修改换瓶时间。 现的问题及时登记，起到相互借鉴的作用，促进护理文书书 1．9护理记录缺乏个性化和专科特点，记录内容单～。大 写质量的提高。 多为病人的生命体征、生理情况(睡眠、饮食、大小便)以及用 3．4护士长加强组织管理：①改进完善记录单，使其更加符 药，而对疾病治疗、转