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- 2017-03-24 发布于湖北
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设定目标后,我们对两个主要原因进行了要因分析。利用鱼骨图从主骨、中骨到小骨查找原因,最后我们找到护士未给患儿佩戴腕带的主要原因包括:护士思想不重视、制定未落实、佩戴流程不适用。 * 腕带自行脱落的主要原因是:护士操作不规范、腕带不适用 * 找到主要原因后,我们针对要因,进行对策拟定 * 图表中打勾部分是由圈员通过投票,并根据28原则,需要解决的对策内容 * * 从12月3日,我们进入实施与检讨阶段。第一项,对护士思想不重视,我们利用因身份识别不清导致的护理不良事件案例, 提高护士腕带的重视程度。 * 第二项,针对制度未落实,首先我们完善了急诊病人身份识别制度,组织全科学习,并由圈长进行晨会提问 * 同时我们将抢救病人腕带佩戴纳入工作标准和绩效考核,红色部分是我们针对腕带缺失新增的考核标准 * 第三项,针对腕带佩戴流程不完善,我们通过头脑风暴,审核原有流程,完善了急诊抢救病人腕带佩戴流程 * 明确了抢救病人佩戴时机及步骤责任人,这是流程改善前后对比 * 第四项,针对腕带不适用,我们首先讨论了现有腕带的不足之处,决定对腕带进行更换,这是我们第一次试用的腕带,这是第二次试用的腕带,这是第三次试用的腕带。最终我们选定了这种纸制进口红色腕带做为急诊抢救病人使用的腕带。这种腕带防水、透气、不易过敏, 粘贴方便、易书写,采用红色腕带,符合危重病人分级要求 * 第六项:针对护士操作不规范,我们制定
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