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正畸专科病例 姓名：___________性别：________年龄：_______出生日期：______年______月______日 民族：___________身高：________体重：_______职业：___________婚否：___________ 家庭住址：______________________________________药物过敏史：__________________ 联系电话：____________________ ______________________ ______________________ 专科检查 口腔一般情况： 口腔卫生：好、中、差 牙周：正常 牙龈出血 结石（CI-S：0 1 2 3）其他________ 龋齿： 滞留乳牙： 早失牙： 松动牙： 颌类型：乳、替、恒 磨牙关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤中性偏远中 ⑥远中尖对尖 ⑦完全远中 前牙覆颌：正常、Ⅰo 、 Ⅱo 、 Ⅲo 5、前牙覆盖：正常、对刃、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ° ________mm 反 覆 盖 ：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°________mm 6、前牙开颌：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm 7、牙列拥挤/稀疏：上牙弓 Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm 拥挤/稀疏：下牙弓 Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°________mm 8颌曲线曲度：________mm 错颌牙齿、牙体疾病： 反颌： 唇颊向： 低位： 下颌后退：可、否 舌腭向： 高位： 隐裂： 拥挤: 锁颌：（正、反） 扭转：内翻 多生牙： 先天缺失：、 外翻： 发育不良： （釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙） 楔状缺损： 畸形中央尖： 融合 10、中线：上（正、左偏 ________mm ，右偏 ________mm） 下（正、左偏________mm ，右偏 ________mm） 11、唇系带：正常 过低 舌系带：正常 过短 12、颅颌面部及牙齿的外伤史：无、有 13、牙槽：上颌：正常、前突（轻微明显）、后缩（轻微明显） 下颌：正常、前突（轻微明显）、后缩（轻微明显） 14、基骨：上：丰满、 欠丰满 、凹陷 下：丰满、 欠丰满、 凹陷 15、面部： 对称、颏左偏 ________mm 颏右偏 ________mm 面中1/3：正常、 凹陷、 过突。 面下1/3：正常、 过短、 过长。 颏唇沟： 无、 有、 明显。 开唇露齿： 无、 有、 （轻中度） 颏餍窝： 无、 有、 明显。 面型：直面型、凹面型、凸面型 平均面型、长面型、短面型 关节检查：开口型（↓ ↙ ↘） 张口度： 指 弹响（无、有） 疼痛（无、有） 现病史 系统疾病：否认 口腔疾病：否认 不良习惯：吮咬拇指、吮咬食指、吮咬颊部、 咬唇（上、下）咬物、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼、异常吞咽、磨牙症、偏侧睡眠、俯卧、其他、 无 不良习惯起止时间： 遗传史： 否认 祖父 祖母 外祖父 外祖母 父亲 母亲类畸 既往史： 幼年时患过何种慢性疾病？高热性急性传染病？消化道疾病？ 否认 正畸治疗史： 无 曾进行正畸治疗 3、口腔不良习惯 未 曾在外院治疗 4、哺乳情况：母乳 人工 混合 5、出生时是否顺产 是、 剖宫产 6、乙肝表面抗原：阴性、阳性 7、丙肝抗体：阴性、阳性 8、鼻咽部疾病：无 扁桃体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻炎、其它 9、有无长期服用类固醇类药物史（类固醇类药物可降低患者对感染的抵抗力，减弱其对矫 治器承受力）。（无、有） 10、有无金属