2017.1.17护理文书培训讲解.ppt

欢迎新同事！ 护理文书书写 2017年1月17日 护士岗前培训 一、护理文书 1、体温单 2、医嘱单（长期、临时） 3、患者护理记录单 4、输血核对记录单 5 、手术护理记录单 二、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。 二、护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。 三. 各种护理文书的记录 （一）体温单的绘制 体温单绘制统一要求 1、填写楣栏和底栏项目 （1）用黑色签字笔填写。 （2）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。 体温单绘制统一要求 （3）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以300ml一次换算，术后一日有留置管的记为1200／C,拔管记为1200ml。 （4）药物过敏：一格内填一种如 青霉素两种以上的记为“多种”。 （5）灌肠一次后排便一次；自然排便一次记录成：11/E 。 （6）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。 （二）医嘱记录单 医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。 医嘱种类 （1）长期医嘱 ：有效时间24h以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、护理措施等。 （2）临时医嘱：有效时间24h以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。 （二）医嘱记录单 （3）临时备用 ：自医生开写医嘱起12h有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛0.5g PO　SOS。 医嘱的处理 （1）长期医嘱按医生开具的时间错后10分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。 （2）临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。 （三）患者护理记录单（表格式） 适用于住院患者，含重危患者： 1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。 （三）患者护理记录单（表格式） 抢救护理记录 按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。 （三）患者护理记录单（表格式） 注意事项凡是需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用表格式护理记录单 ：包括含第1页和续页。 （1）首次使用“护理记录单”必须在“病情观察及护理措施”栏内进行患者现状（除表格中所涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。 （2）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在“病情观察及护理措施”栏内无须重复叙述。 （三）患者护理记录单（表格式） （3）病情发生变化时需在“病情观察及护理措施”栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在“病情观察及护理措施”栏内重复叙述。 （4）每24小时必须有出、入水量小结，总结者签名。 （5）“护理记录单第1页”备注部分未涉及到的内容，根据情况按英文字母排序添加内容。 （6）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在“通畅”栏内画“∕”。 （四）入院患者护理评估单 1、一般情况 ：按体温单填写 2、入院方式 ：观察的情况记录。 3、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。 4、护理评估 ⑴药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上 ⑵高危既往史：同上 ⑶皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。 （四）入院患者护理评估单 ⑷口腔黏