学位论文-手术治疗在妇科肿瘤中的作用专题讲座篇.doc

专题讲座篇 手术治疗在妇科肿瘤中的作用 曹泽毅 中华医学会妇产科分会 妇科肿瘤的治疗手段 ·手术治疗 ·放射治疗 ·化学治疗 ·生物治疗 ·基因治疗 ·物理治疗 ·中医治疗 妇科肿瘤手术治疗的历史 ·1800 妇科手术 ·1897 Wertheim手术 ·1950s 我国广泛开展 ·1970s 腔镜的应用 ·20century 麻醉、输血、液、抗生素和手术器件的发展 手术治疗的优点 ·彻底清除病灶 ·最大限度保留女性生理、生殖功能 ·修复治疗后的缺损，恢复器官生理功能 ·得到完整的临床、研究病理标本资料 ·积累经验，有助于其他妇科手术的开展 ·培养人才，团队、梯队建设 ·不需要特殊条件，关键是人才 手术的缺点 ·一定的风险 ·中晚期病人的限制 ·全身情况的限制 ·手术的合并症 ·手术后复发 ·手术适应征 ·肿瘤早期，新辅助化疗后的变化。 ·肿瘤类别，卵巢癌、外阴癌、子宫内膜癌以手术为主，宫颈癌手术治疗的特殊性。 ·保留功能的手术治疗：卵巢、阴道功能。 ·晚期肿瘤的手术治疗：卵巢癌、复发宫颈癌。Pelvic Exenteration。 ·小儿肿瘤手术 手术方案的制定 ·确定临床、手术病理分期 ·根据分期，决定手术方式和范围 ·不扩大，不缩小，要求准确 ·考虑病人治疗后的生活质量 ·根据手术者的经验、医院条件决定手术 麻醉：成功的手术麻醉是关键 ·持续硬膜外80%，16%不满意 ·暴露不良，手术困难，止血不易 ·建议今后多作，特别对一些困难病例应施行全身麻醉，利于手术且安全 切口选择 ·腹部纵切口 ·腹部横切口 ·腹部横弧切口 ·会阴多型切口 围手术期注意控制感染 ·治疗其他合并症 ·营养补充 ·纠正贫血 ·自体输血准备 ·思想、心理准备 子宫颈癌手术治疗的变迁和思考 发病年龄的变化 ·FIGO 2001年报告，子宫颈癌发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁。 ·华西二院和北医妇儿医院1968～2001的33年间，1342例宫颈癌手术病人年龄由55岁下降到42例，最年轻病人仅17岁。 ·宫颈癌病理类型的变化 ·原宫颈鳞癌占90%以上，腺癌和非鳞癌不足10%，现鳞癌占74%，腺癌等占25%以上。 ·鳞，腺癌之比由10:1到4:1 ·病人年龄和病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响 宫颈癌的治疗原则 ·多为鳞癌，对放疗敏感。过去以“放疗为主，手术早期，化疗无用”为原则。 治疗后生活质量 ·年轻患者要求提高治疗后的生活质量，对保留卵巢内分泌和阴道功能的要求尤为突出。 ·中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活。 ·对这部分患者选择，制定治疗计划时，要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能。 放疗的优缺点 ·疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6～10Gy时，卵巢永久破坏，阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。有条件的肿瘤中心，设备昂贵。 手术的优缺点 ·只能早期，晚期不易切尽。妇科大手术。有一定风险。能保留卵巢，阴道功能。只要有经验的医师，一般医院可以开展。 新辅助化学治疗的意义 ·术前化学治疗使宫旁 浸润，脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小。作用在2～3周内效果明显，4周后恢复或发展。与放疗合用，提高疗效，减少复发。手术前采用，手术率可提高60～100%，并降低复发率。 新辅助化疗后手术指征的变化 Ⅰb2-Ⅲb应用1～2疗程后，可使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术。 过去对早期子宫颈癌Ⅰa1选择次广泛子宫切除术。Ⅰa2期次广泛子宫切除术加淋巴清扫手术。Ⅰb1期广泛子宫切除术A加淋巴清扫手术。 现在早期宫颈癌的治疗Ⅰa：主张缩小手术范围，可锥切，筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除术，不需淋巴清扫。Ⅰb1：A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫手术。 近年来对上述年轻，需保留生育功能的早期癌患者，建议行子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术，保留子宫及输卵管，卵巢。 对子宫颈癌手术治疗的要求不能简单理解扩大或缩小手术范围。严格要求分期准确，手术范围适当。早期患者应主要考虑手术治疗，不用化疗或放疗。 有报道对Ⅰb1-Ⅱa选择简单子宫全切，然后补以放疗。这种做法错误，违背原则，将产生严重后果。 子宫颈癌治疗面临的新情况 由于年轻化和腺癌增加，以及提高治疗后生活质量的要求。对局限晚期，大癌灶，特别是中，青年患者，首选新辅助化疗后手术治疗。还应考虑，心理、社会因素的治疗原则。建议对中、青年患者的治疗原则更改为“手术首选，术前化疗，保留功能”的以手术为主的治疗原则。新辅助化疗对宫颈癌的应用更支持了这种倾向。 国内应用新辅助化疗 介入