课件-2016急性肺栓塞诊治进展.ppt

CT肺动脉造影（CTPA） 直接征象： 肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象： 胸膜增厚及胸腔积液； 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区； 肺内实变影； “马赛克”征 直接和间接征象 CTPA CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 CT肺动脉造影（CTPA） CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！ 肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 ： 肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右； 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右； 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右 核素肺通气/灌注显像 主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配； SPECT有更高的价值，敏感性为: 98%特异性为: 99% 注意：不同技术（PLANAR vs SPECT）、检查时机、肺灌注/通气显像是否为同期进行均可影响结果 肺动脉造影 急性肺栓塞 慢性血栓栓塞性肺高压 PE的规范化诊疗程序 临床可能性评估 合理的诊断流程 PE可能性的临床评估 PE临床表现：呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等 伴有静脉血栓栓塞危险因素 常用评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分 PE可能性的临床评估 2014年ESC PE指南：新增Wells评分简化版 Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.?2014?Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.? Wells评分 原始版 简化版 PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100次/分 1.5 1 4周内制动或手术 1.5 1 咯血 1 1 活动性癌症 1 1 DVT的症状与体征 3 1 肺栓塞较其他的诊断更可能 3 1 临床可能性 三级评分 低 0-1 N/A 中 2-6 N/A 高 ≥7 N/A 两级评分 PE可能性低 0-4 0-1 PE可能性高 ≥5 ≥2 新增 2014年ESC PE指南：新增修订的Geneva评分简化版 Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.?2014?Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.? 修订的Geneva评分 原始版 简化版 DVT或PE病史 3 1 心率 75-94次/分 ≥95次/分 3 5 1 2 1个月内手术或骨折 2 1 咯血 2 1 活动性癌症 2 1 单侧下肢疼痛 3 1 下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿 4 1 年龄65岁 1 1 临床可能性 三级评分 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥11 ≥5 两级评分 PE可能性低 0-5 0-2 PE可能性高 ≥6 ≥3 新增 急诊肺血管CT* 否 是 超声心动图 右心超负荷 多排CT 寻找其他原因，不考虑溶栓/血栓清除术 无其他检查可供选择#或患者不稳定 病情稳定 有CT设备 PE特异性治疗 考虑溶栓或血栓清除术 寻找其他原因 不考虑溶栓/血栓清除术 可疑高危PE 否 是 阳性 阴性 *如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。 阳性 多排CT 可疑中低危PE 低/中可能 多排CT D-二聚体 阴性 不处理* 非PE不处理或*进一步检查 PE 处理* 评估临床可能性 高度可能 多排CT 非PE# 不处理* PE+ 处理* *肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓cT可以作出诊断。#如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。如果临床高可能性的患者多层螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。 规范治疗策略 否 处理策略不同 疑诊急性肺栓塞 休克或低血压 是 高 危 非高危 基于危险分层 肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI) Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute p