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起重机械定期(首次)检验申请表
质量文件编号：GDSEI/RQJ- 11-2.01
起重机械定期 (首次)检验申请表
编号：
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人电话 申请单位联系人手机
使用单位名称 （盖章）
使用单位联系人电话 使用单位联系人手机
使用单位地址
(实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制
制造、安装许可证编号
造、安装许可证编号，进口起重机械填写型式试验合格证书
(型式试验证书编号)
编号)
设备注册代码/
设备品种 (型式) 产品型号规格 台数 检验费
设备编号
提交的资料：
备注：预约检验时间： 年 月 日，如有改动，请提前五个工作日
通知检验机构，否则视此次申请无效。
申请单位联系人(签字)：
(申请单位公章或者专用章)
年 月 日
检验前，使用单位应当按照特种设备使用管理的有关安全技术规范 （TSG
Q5001-2009 ）和起重机械定期检验规则（TSG Q7015-2016 ）附件 C 的要求对起
重机械进行维保和自检，并且作出记录，记录应当经使用单位安全管理人员签
署意见。
现场检验时，使用单位应当做好以下工作：
(一）提交起重机械上次检验报告及使用登记证，上次检验周期内的维保、
修理 (如有）和自检记录，以及检验工作需要的其他相关资料；
(二)需要拆卸才能进行检验的零部件、安全保护和防护装置，按照要求进
行拆卸；
(三)将起重机械主要受力结构件、主要焊缝、严重腐蚀部位，以及检验人
员指定部位和部件清理干净；
(四)需要登高进行检验的部位(高于地面或者固定平面 2m 以上），采取可靠
的登高安全措施；
(五)安全照明、工作电源满足检验需要；
(六)需要进行载荷试验的，配
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