课件-急性脊髓炎护理查房.ppt

一、基本信息：一般资料 姓名：*** 年龄：67岁 性别：男 民族：汉族 费用类别：自费 宗教信仰：无 职业：退休 文化程度:小学 一、基本信息：主诉 双下肢麻木无力进行性加重2天余 一、基本信息：现病史 患者7月9日凌晨3点无明显诱因下出现双下肢麻木无力，尚能行走，遂至长兴县人民医院住院，9日白天症状加重，双下肢失去知觉，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经、活血、抑酸护胃，降血压、血糖等治疗。患者病情无明显好转，遂转来我院，急诊拟“急性脊髓炎”收住入院。病来神清，精神可，胃纳差，睡眠正常，大便3天未解，带入留置导尿管一根，体重无明显减轻。 一、基本信息：既往史 患者既往体质一般，半月前有感冒史。有“高血压、糖尿病、高血脂史”10余年；10余年前有“黄疸肝炎”史，后治愈；20余年前有“阑尾炎穿孔手术史”,手术曾有输血史；20余年前有“前列腺增生”激光手术史。否认食物药物过敏史及伤寒结核等传染病史，预防接种不详。 二：体格检查 T37.1℃，P56次/分，R20次/分。Bp183/111mmHg，神清，精神软。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹部见一约10cm竖行陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。 专科查体：双上肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，双上肢腱反射（++）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。 三：辅助检查 2014.7.9-7.11长兴县人民医院： 脑脊液常规：RBC:60*1012/L↑,其余正常。 脑脊液生化：GLU:8.38mmol/L↑,Cl:132.8mmol/L↓。 腰椎MRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨出为甚） 胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓稍肿胀。 三：辅助检查 7.12 血常规+CRP:中性粒细胞：87.8% ↑ 尿常规：葡萄糖4+ 生化类：葡萄糖：12.36mmol/L,尿酸：181.7umol/L↓,尿素氮：10.40mmol/L↑,钠：133.0mmol/L↓。 7.14 尿培养示：菌落计数﹤1万，提示曾感染病毒。 7.15 病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+),单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗体IgG:(+),腺病毒抗体:(+)。 7.18 肌电图示：NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。 四：初步诊断 中医诊断：痿症——肝肾亏损 西医诊断：1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、Ⅱ型糖尿病 5、高血压3级（极高危） 6、高脂血症 7、腰椎间盘突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态 五：治疗及用药 医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食。 予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环。 中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减。 六：护理诊断、措施及评价 一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关(7-11) 目标：患者住院期间未发生窒息 措施： （1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。 （2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。 （3）每2h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。 评价：（7-29）患者未发生窒息。 措施： （4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。 评价：（7-29）患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。 三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关 （ 7-11）  措施： 遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。 建立翻身卡，每2h翻身一次。 遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。 及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。 严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。 评价：（7-29）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。 四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有