课件-急诊心律失常的临床处理.ppt

胺碘酮的用药举例一 病例：男，40岁，体重100kg。 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。 第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。 关于胺碘酮的用药分析 患者60岁女性, 既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤 予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推,然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。 后患者死亡； 用药解析：一、房颤超过48h,可以直接复律吗? 一、胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么病人复律了,但是脑栓塞了,死了。 房颤是一种常见的心律紊乱,绝大多数发生于有心脏病的患者,如风心病、冠心病和高血压病等.慢性心房颤动时,房内常形成附壁血栓,血栓脱落可引起动脉栓塞.房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一,此种病例75%患者并发脑血管意外。 房颤2016指南： 二、胺碘酮可以加在生理盐水里面吗? 不可以!可达龙(盐酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制。 首先,胺碘酮为苯环上二碘取代物,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质.偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解.。 其次,由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘,而产生沉淀.如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。 三、你重视你管理病人的电解质吗？ 病人用药后,电解质检查结果出来了,低钾血症,诱发室颤了。 使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾):应当对QT间期进行监测,如果出现尖端扭转型室性心动过速,不得使用抗心律失常药物(应给予心室起博,可静脉给予镁剂)。 四、抗心律失常药物均有致心律失常副作用你知道吗？ 胺碘酮有致心律失常作用,且有时致命. 致心律失常作用与药物无效可能表现为加重的心脏病情之间的区分很重要,但又非常困难.有条件时应监测胺碘酮血药浓度. 胺碘酮有效血药浓度为1~2.5μg/ml,中毒血药浓度1.8~3.7μg/ml以上。 五、几种胺碘酮应用的潜在风险1： 甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。 甲状腺机能亢进,可发生在停药后,除突眼征以外可出现典型的甲亢征象,也可出现新的心律失常.发病率约2%,停药数周至数月可完全消失,少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。 肝功异常病人,导致肝衰竭。 建议在治疗开始时密切监测肝功能(转氨酶),并在治疗期间定期监测.开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害(包括重度肝细胞损伤或肝衰竭,有时为致死性)及慢性肝损害.因此,当转氨酶升高超过正常值的3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。 石家庄平安医院急诊科Company Logo 急诊心律失常的临床处理 基本知识点 心电图 心脏传导系统 急诊心律失常处理程序 急诊心律失常的处理原则： 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 电复律/除颤能量选择 电复律 类型 心律失常 类型 单相波能量 （焦耳） 双向波能量 （焦耳） 同步 房颤 200 120—200 房扑 阵发性室上速 50-100 50-100 单型性室速 100 100 非同步 多型性室速 360 150-200 室颤和室扑 360 150-200 快速型心律失常的诊断和治疗 窄QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。 注意： 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。 窄QRS波心动过速的诊断流程 窄QRS波心动过速 心室率规则 心室率不规则 窦性心动过速 规则房速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 典型房扑 心房颤动 紊乱性