预防接种工作规范附表20080502讲述.doc

附件四 预防接种工作相关表格 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 2 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) 3 表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) 3 表3-1 冷链设备档案表(各级通用) 5 表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用) 6 表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) 7 表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) 8 表4-1 预防接种证 9 表4-2 预防接种卡 21 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 24 表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) 25 表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) - 26 - 表6-1 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 28 表6-2 ____年__月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 29 表7-1 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用) 30 表7-2 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用） 31 表8-1 ____年人口情况报表(各级通用) 32 表8-2 接种单位档案表 33 表8-3 ____年免疫规划培训情况记录表(各级通用) - 34 - 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： % 疫苗/注射器 目标 人口数 规格 免疫程序 剂次数 损耗系数 上年底 库存数 计划数 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风（麻疹）疫苗 1 麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗 1 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) 疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。 表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数（支) 库存