鹿児島市物品購入等入札参加資格審査申請書.pdfVIP

業者 コード 鹿児島市物品購入等入札参加資格審査申請書 鹿児島市の物品購入等に係る入札（見積）参加資格を得たいので、関係書類を添えて申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 日 鹿児島市長　　殿 郵 便 番 号 所 在 地 方 書 申 フ リ ガ ナ 実印 請 商 号 又 は 名 称 者 フ リ ガ ナ 代 表 者 職 ? 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 郵 便 番 号 所 在 地 方 書 委 フ リ ガ ナ 任 商 号 又 は 名 称 先 フ リ ガ ナ 受 任 者 職 ? 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 【使用印鑑】 使 用 鹿児島市の入札、見積、契約締結並びに代 印 金の請求及び受領に際し使用する印鑑を右 鑑 のとおり届けます。 届 鹿児島市内の営業所等（申請者と委任先の所在地が市外にあり、市内に営業所等がある場合は必ず記入してください。） 所在地 鹿児島市 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 ※市記載欄（申請者は記入しないこと。） 受付印受付番号 所在地 指名競争入札 企業規模 委任 審　査 申 1.市内 契 1.市内 1.対　象 　1.大企業 0.なし 請 2.県内 約 2.県内 　2.中小企業 者 3.県外 先 3.県外 2.対象外 　3.その他 1.あり ? 障害者雇用状況報告書　　　　 ? 印刷機器設備状況報告書 ? 交通局物品納入等希望調書 　? 水道局物品納入等希望調書 ? 船舶局物品納入等希望調書 記載事項変更記入欄 受付年月日 受付NO. 変更内容 受付年月日 受付NO. 変更内容 ３－１ １　営業種目 別紙「電算登録票（２－１）」に記入する。 ２　営業年数 別紙「電算登録票（２－２）」に記入する。 ３　販売額（総売上額） 別紙「電算登録票（２－２）」に記入する。 ４　従業員数（常勤職員数） 別紙「電算登録票（２－２）」に記入する。 ５　許可?認可?届出等（許認可証等の写しを必ず添付） 許認可等の名称 権限主務官庁名 取得年月日 営業条件等の範囲 ６　取扱いメーカー等（代理（特約）店証明書を必ず添付） 別紙「電算登録票（２－１）」に記入する。 ※　以下の７、８については、指名競争入札に参加を希望する場合は必ず記入してください。 ７　自己資本額《純資産合計》 法人の場合