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業者コード 受付番号 入札参加資格審査申請書 平成　　年　　月　　日 高山市長 平成２４～２７年度において、貴市で行われる入札等（委託?物品?賃貸借?売買?森林整備、小規模工事?修繕）に参加したいので、別紙指定の書類を添付して申請します。 記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 本　社 　所在地　（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ） 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ） 　代表者の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 委任先支店等（委任先を設ける場合のみ記入） 　所在地　（〒　　　－　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ） 名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ） 　受任者の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 連絡先（委任先を設ける場合は委任先）　　　　　　　　電話（　　　　）　　　－ 担当部署　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　FAX（　　　　）　　　－ 使用印鑑 法人印 代表者印 　見積?入札?契約の締結並びに代金の請求?受領 には、右の印鑑を使用いたします。 （委任先を設ける場合には，委任状の受任者印と 同じ印鑑とすること） 1/4  取扱業種及び取扱品目等 区分 （Ａ） 業　種　名 （Ｂ） 部門?取扱品目 内　訳　欄 部門?取扱品 メーカー名（特?代） 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 コード コード 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 物品?委託 賃貸?修繕 売買?森林整備 小規模工事 （注）１．区分欄は、該当するものに○をしてください。 ２．業種名、部門?取扱品目欄は、一覧表から選んで記入してください。 　　　３．内訳欄には、取り扱う業務や商品を具体的に記入し、特約店や代理店はその旨記入してください。（特約店は「特」、代理店は「代」を記入） 　　　４．業種名、部門?取扱品目等が一覧表にない場合は、内訳欄に具体的に記入してください。 　　　５．品目が多く記入できない場合は、このページを複写して使用してください。 　　　６．物品?委託の取扱業種は、各１０業種以内としてください。 　　　７．各業種における部門?取扱品目も業種毎に１０部門以内としてください。 　　　８．小規模工事の業種は、３業種以内としてください。 2/4 営業概要書 １．営業概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 自己資本の額 直前決算時 剰余（欠損）金処分 合計 払込資本金 積立金 繰越金（繰越欠損） 準備金 合　　計 ２．営業年数 創業年月日 現在の組織（改組?名変等） 営業延年数 M?T?S?H　　　年　　月　　日 M?T?S?H　　　年　　月　　日 年 ３．従業員数（委任先支店等にあっては、その人数） 人　　（うち技術者数　　　　　　　人） ４．流動比率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 経営 比率 流動資産の額（イ） 流動負債の額（ロ） 流動比率（イ／ロ）×100 ％ ５．年間平均売上高