第七单元风湿性疾病.doc

第七单元　风湿性疾病细目一：风湿热----熟悉内容 　　本病可归属于中医的“痹证”等范畴。　　一、西医病因病理　　1.病因及发病机制：　　链球菌咽部感染是诱发风湿热的病因：风湿热是继发于A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病的观点已得到广泛的认同。　　病毒感染与风湿热的关系：Butsh等认为病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因，也可能是细菌与病毒协同作用诱发风湿热。　　2.病理：风湿热以侵犯心脏、关节为主，少数情况下可同时侵犯皮肤、脑及其他脏器。根据其病变发展过程可分为三期，即变性渗出期、增殖期、硬化期。　　二、中医病因病机　　风湿热的病因病机主要由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，营血虚于里，卫气虚于外，腠理失固，致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入；或恣食辛辣厚味，湿蕴生热，或居处潮湿，或长时间地下及水中作业，或劳伤心脾，失其运化之职，复感外邪，首先上犯肌表，渐至入里。热腐咽喉，湿浸肌肤，湿热合邪痹阻经络，气血运行失畅，留滞筋骨关节，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，表现为游走性关节炎，局部呈现红、肿、热、痛的炎症。久病入络，累及心脏，发为心痹。（主要病因病机是风湿热邪痹阻经络关节）　　三、临床表现　　发病前2～3周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染病史。典型表现为发热、关节炎和心脏炎，环形红斑、皮下结节和舞蹈病也偶见。　　1.发热　　2.关节炎：呈游走性、多发性，同时侵犯数个大关节。急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限。　　3.心脏炎：典型的心脏炎患者，有心悸、气短、心前区不适，瓣膜炎时可有新的心尖区高调、收缩期吹风样杂音，疾病早期此杂音响度易变性，但不随体位和呼吸而变化。　　4.环形红斑：为淡红色的环状红晕，中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现。　　5.皮下结节：为稍硬、无痛的小结节，多发生于关节伸侧的皮下组织，与皮肤无粘连，无红肿。　　6.舞蹈病：为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。　　四、实验室及其他检查　　1.链球菌感染检测方法：　　咽拭子培养；　　抗链溶血素O（ASO）试验：高于500为异常；　　抗去氧核糖核酸酶B（ADNA-B）试验、抗链激酶（ASK）试验、抗透明质酸酶（AH）试验、抗核苷酸（ANAD）试验均可异常。　　2.急性期反应物的测定：　　血沉：风湿活动时加速；　　C反应蛋白（CRP）：风湿活动时CRP浓度增高；　　血清糖蛋白或黏蛋白的检测：风湿热时外周血清糖蛋白或黏蛋白增高。对不典型、轻症或迁延病例，较血沉、CRP更有意义； 　　血常规：白细胞计数轻度至中度增高，轻度贫血。　　3.免疫学检查：　　非特异性试验：免疫球蛋白IgM、IgG可增高；循环免疫复合物（CIC）增高；　　特异性试验：有心脏炎者，抗心肌抗体可呈阳性，抗A组链球菌胞壁多糖抗体升高；风湿热时，抗A组链球菌胞壁M蛋白抗体明显升高。　　4.其他辅助检查：风湿热伴心脏炎时心电图、超声心动图可异常；X线检查心脏轻度增大。　　五、诊断与鉴别诊断　　1.诊断要点　　Jones 诊断标准 （美国心脏病协会，1992） 主要表现 次要表现 链球菌感染的证据 （1）心脏炎 （1）临床表现 （1）近期患过猩红热 杂音 既往风湿热病史 （2）咽拭子培养溶血性链球菌阳性 心脏增大 关节痛 （3）ASO或其他抗链球菌抗体增高 心包炎 发热 　 充血性心力衰竭 （2）实验室检查 （2）多发性关节炎 血沉增快、C反应蛋白阳性、白细胞增多、贫血 （3）舞蹈病 心电图 （4）环形红斑 PR间期延长 （5）皮下结节 QT间期延长 如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。　　注：如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现　　如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现　　2.鉴别诊断　　（1）类风湿性关节炎：其特点为对称性，以指（趾）关节等小关节及腕关节受累为主。　　（2）系统性红斑狼疮：本病可有发热、关节炎、心脏炎、血沉加快，但同时伴有面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象，血中抗核抗体滴度增高，抗双链DNA抗体、抗SM抗体阳性，白细胞、血小板减少，补体C下降等。　　（3）化脓性关节炎。　　（4）链球菌感然后状态。　　六、西医治疗　　1.一般治疗　　2.药物治疗　　（1）抗生素治疗：消除链球菌感染，治疗咽部炎症及扁桃体炎。首选青霉素80万～160万U／日，分2次肌肉注射，疗程为10天。　　（2）抗风湿药物治疗：首选药物为非甾体类抗炎药。常用乙酰水杨酸。　　（3）舞蹈病治疗：在上述治疗的基础上加用镇静药如地西泮、巴比妥类或氯丙嗪等。