第十六章男性避孕-谷翊群.docVIP

第十六章 男性避孕 国家人口计生委科学技术研究所 谷翊群 概述 目前男性可采用的有效控制生育的方法仅有性交中断（体外排精），避孕套（阴茎套）和输精管绝育术。而研究人员正在探讨的男性避孕方法，包括：物理避孕，激素类制剂、小分子化合物或植物提取物抑制精子发生或干扰精子成熟，免疫途径避孕等；虽然上述这些方法进行了一些临床前实验或临床试验，但是，由于各种原因尚没有一种药物或方法获得国家药监部门批准上市。因此，由于篇幅限制，本章主要围绕输精管绝育术的最新指南、研究进展与结论以及男性激素避孕药的研究结果与共识，参照本人既往的研究经验进行介绍与解读。 二、输精管结扎术 1、历史沿革与现状 输精管绝育术是输精管切除术、各种输精管阻塞术与非阻塞术的总称；国人习惯上将输精管切除术称之为输精管结扎术。输精管切除术产生于19世纪，但一直被滥用。直到20世纪60年代，它才真正成为人类控制自身繁衍的一种节育方法。上个世纪60年代输精管结扎术开始作为节育方法在欧美开展并且被接受，之后传到世界各地，是目前美国30岁以上夫妇最常采用的避孕方法。与女性绝育术相比，输精管结扎术简单安全，但不如前者现用率高，比例约为3：1；除去与宗教信仰和文化背景有关外，生育力可复性差也是重要原因。受过良好教育，性伙伴固定的男性更易于接受此手术。从20世纪60年代开始，世界上累积已有5000多万男性接受了输精管绝育术，中国人占了一半。2003年的数据显示，中国仍有1800万男性使用输精管绝育术作为避孕方法。 自该手术创建后，一直沿用了一个多世纪。在上个世纪70年代，为了提高避孕成功率，减少并发症，国内外，尤其是我国学者做了许多创造性的发明与改进，先后发明了钳穿法、直视钳穿法、穿针引线法、小切口针头固定法等若干输精管结扎术的术式。李顺强教授创建的直视钳穿法输精管结扎术（No-Scalpel Vasectomy， NSV）以其操作简便，器械简单，术时短，出血少，感染率低、避孕效果高且稳定并且易于掌握等优点得到国内外同行一致公认。自1974年以来，我国已实施了1000多万例。 2、手术操作的标准化与规范化 虽然输精管结扎术的节育效果非常好，但是由于术前对受术者病史与相关信息采集不足、适应证的选择、现行的手术程序，术后对精液参数与并发症的随访过程都会出现一些相关的问题。因此，国内相关手术的发明者与学者，政府机构都曾制订过输精管结扎术的操作指南与技术操作规范，国外的一些学会，例如：欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、英国男科学会等，一些国际组织与民间学术机构，例如：世界卫生组织(WHO)、Family Planning International （FHI）等也都曾制订过技术操作指南并对施术者组织过技术培训，以保证该技术操作的标准化与规范化，目的为提高该手术的有效性、可接受性，减少并发症的发生率。 3、AUA与EAU最新指南 2012年AUA与EAU制订与出版了输精管结扎术的最新技术操作指南，目的是为施术医生提供信息和建议。总体上讲，新版指南变化不大；重点在术前为受术者提供更多的信息、包括：适应证、手术操作过程、术后避孕注意事项与并发症处理等，避免受术者的心理预期和实际结果差距较大并由此产生的法律纠纷。下文将依据EAU最新指南的相关内容，逐项进行介绍与解读。 EAU指南的证据采集 EAU指南的制订完全依据循证医学的证据，其数据来源于世界上著名的数据库，例如：美国医学索引（Medline）、荷兰医学文摘数据库（Embase）以及the Cochrane系统评价数据库，其检索了1980年至2010年间公开发表的文献，关键问题包括：输精管结扎术的适应证，术前病人信息，操作技术，并发症，手术失败率，术后随访和术后精液分析。此外，使用“输精管结扎术”作为检索词条在Cochrane系统评价数据库进行了检索。汇集了随机对照实验（randomized controlled trials，RCTs）、随机对照实验的荟萃分析和设计良好的非随机实验。共有113篇文献经审核后被采纳，不包括非英语的出版物或只发表了研究摘要的文章以及会议报道。根据牛津询证医学中心的证据水平做出了修正，增加了证据水平和推荐等级。 适应证与禁忌证 严格掌握输精管结扎术的手术适应证是保障术后避孕效力、预防或减少术后并发症以及保留生育力可复性的关键一环。EAU新版手册与既往的指南或规范在适应症方面没有明显变化，但更强调受术者的自愿性。 WHO在避孕方法应用医学标准一书中将受术者分为四类： A（Accept）无医学禁忌、C(Caution)一般可在门诊手术，但需要额外准备和预防、D(Delay)推迟手术直至状况被诊断或纠正、S(Special)手术须在具有资深人员、全麻设施及其它医学支撑的机构进行，需具有决定最