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义乌市困难群众医疗救助申请审批表 镇(街道) 村(居委会) 姓 名 性别 家庭人口 联系电话 身份证号码 家庭住址 户口性质 对象类别 □五保户 　 □ 低保户　　□低保边缘户　 □其他 所患疾病 就诊医院 就诊时间 家庭基本情况和收入、支出调查栏 (按前12个月累计计算) 家庭成员(包括本人)情况 收入关况 支出状况 姓名 称呼 出生年月 身体状况 职业 一类收入 二类收入 三类收入 四类收入 五类收入 生活支出 因病支出 因灾支出 就学支出 其他支出 家庭总收入 家庭总支出 收支相抵差额 备注： 1、一类收入指工资、劳务报酬(包括各种奖金)，各类补贴、津贴、离(退)休金，遗属补助、精减下放职工补助，失业救济金、村养老金等工资福利性收入；二类收入指种植、养殖、农副业加工、买卖等生产经营性收入；三类收入指利息、股息、红利收入，财产租赁、转让收入等财产性收入；四类收入指继承、接受赠与，赡养费、扶养费、抚养费等转移性收入；五类收入指通过其他方式获得的收入。以上计量单位均为元。 2、未报或已迁户口的家庭成员情况： 。 3、赡(扶、抚)养人情况： 。 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 项目 申报数 镇街核定数 市级核定数 1 医疗费用总额 2 有效费用（报销基数） 3 商业医疗保险报销 4 基本医疗和大病医疗保险报销（合计报销费用） 5 其他途径报销费用 6 自负医疗费用 6栏=2栏-3栏-4栏-5栏 所附费用单据 张 救助金计算过程 村(居委会)意见： 调查人签章 负责人签章 村(居)公章 年 月 日 镇(街)意见： 按《义乌市困难群众医疗救助办法》(试行)规定，拟救助 元。 审核人签章 负责人签章 镇(街)公章 年 月 日 市民政局意见： A、经审核，同意补助该户人民币（大写）　　　　　　　 　　￥： B、经审核，该户不符合本次救助。 理由： 负责人签章 市民政局公章 年 月 日 注：1、救助对象申报的医疗费用必须是在医保机构认定的医院内发生，符合城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险开支范围的医疗费用； 2、本表应附相关材料为：①申请书；②义乌市城乡居民大病医疗保险就医结算表； ③医疗费用收据(门诊或住院费用清单)；④商业保险报销单；⑤户籍证明。 3、本表一式三份，村(居)、镇(街)及民政局各留一份。 义乌市困难群众医疗救助对象公示 受镇人民政府（街道办事处）委托，依据《义乌市困难群众医疗救助办法》，现公布本村（居）申请医疗救助对象的情况，如有不实，接受群众监督。 举报电话：市民政85271579 镇人民政府(街道办事处)： 户主姓名 救助对 象姓名 家庭住址 家庭年 收入 家庭类别 申请救 助金额 村（居）委员会（盖章） 年 月 日