ESMO临床实践指南导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防.docxVIP

ESMO?指南委员会在?Annals of Oncology?上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管（CVCs）实践，因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。ESMO?临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。导管相关感染的诊断、治疗和预防1. 导管相关感染——诊断（1）抗菌素治疗前应进行血培养 [I，A]（2）若怀疑导管相关血流感染，应采集来自导管和外周静脉的血液（等体积）进行配对血培养 [II，A]（3）若无法获得外周静脉血，则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III，B]（4）没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III，C]（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精（10.5%）进行皮肤消毒 [I，A]（6）保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I，A]（7）若导管出口部位有渗出物，应行拭子培养及革兰氏染色 [III，B]2. 导管相关感染——治疗（1）治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象（2）若怀疑导管相关血流感染，建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II，A]（3）中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素，使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II，A]（4）不建议经验性使用利奈唑胺 [I，A]（5）若症状验证，建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素（四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类）[II，A]（6）抗生素选择应依据药敏试验结果 [II，A]（7）经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II，A]，应根据血培养结果调整抗生素治疗。（8）危重病人念珠菌血症若出现以下情况：血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素，建议采用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）进行经验性治疗 [III，A]（9）若患者病情稳定，既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低，可使用氟康唑 [III，A]移除 CVC 指征严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，隧道感染，输液港脓肿，48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II，A]抗生素栓疗法若尝试维持导管，建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II，B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II，B]。建议治疗时间 7-14 周[III，B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时（最少 8 小时 / 天）[III，C] 且不超过 48 小时。治疗持续时间大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II，B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症（如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎），建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II，A；其它感染—III，C]，若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II，A]。不同类型细菌感染1. 凝固酶阴性葡萄球菌血培养阳性大于 1 次，且样品来源于导管或外周静脉 [II，A]。若无并发症，应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III，B]2. 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II，B]，治疗应持续至少 14 天，若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III，B]。由于心内膜炎风险高（25-32%），除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性，否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III，B]。若使用抗生素栓疗法，应联合全身治疗维持至少 4 周 [II，B]3. 肠球菌肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II，B]。抗生素首选氨苄西林，若耐药应使用万古霉素 [III，A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗，根据药敏试验结果选用 [II，B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高，但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III，B]4. 革兰氏阴性杆菌建议全身抗菌素治疗 [II，A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III，C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II，A]5. 念珠菌真菌感染时应移除 CVC[III，A] 并开始抗真菌治疗 [II，A]导管相关感染的预防1. 主要策略：（1）培训插入及护理导管的医疗人员 [