发热待查诊断思路王治国3合编.ppt

发热的鉴别诊断思路 唐山工人医院风湿免疫科 王治国 发热 目前保守统计，不明原因发热的病因有200余种，在1868年德国医生Wunderlich，首先发表了关于体温的专题论文，令人信服的阐明各种疾病进行体温测量的重要意义，从那时起，体温表才逐渐变成临床中重要工具，发热被用于描述疾病的常见临床症状。但是到目前为止，一些发热的原因仍很难确定，不明原因发热的诊断和治疗仍是临床中的难题之一 正常体温和生理变异 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0.5 波动: 发热的弊端 1 对于个别患者，发热也可能造成危害。发热可以导致心率加快，耗氧量增加，诱发心脏病患者出现心肌缺血 2 严重肺病患者可能无法满足机体对氧气的需求 3老年体弱者，发热可以导致神志不清和昏迷 4儿童，可以诱发发热性癫痫，但目前为止没有任何证据表明退热可以预防发热性癫痫 发热的治疗 发热首选对因治疗，所以正确的诊断是发热治疗的前提。在未得出诊断以前，是否给予退热治疗，任然存在争议。 基于目前对体温调节机制的认识，冰块、凉水、降温毯等物理降温的方法必须与重设体温调定点的药物联用，否者中枢神经系统会发出寒战的指令，增加患者不适，上述高危患者出现发热时，应当使用退热药。 重设体温调定点的药物 重设体温调定点的药物能抑制前列腺素合成酶的活性，减少PGE2生成。阿司匹林、对乙酰氨基酚、NSAIDS。 阿司匹林对于儿童，可能增加患瑞斯综合症的风险（一种引起肝肾衰竭的致命综合征） 严重的肝病患者应该避免使用对乙酰氨基酚 NSAIDS会引起冠状动脉收缩，对于心肌缺血的患者可能出现心血管事件。 FUO的感染因素（40%） 脓肿（腹腔脓肿，CT、超声、MRI) 骨髓炎（椎体、下颌骨、鼻窦）(骨扫描） SEB（超声心动图、血培养） 胆道系统感染（可能没有右上腹疼痛和压痛） 尿路感染（可不伴有相关症状） 结核 钩端螺旋体感染（动物、污染的土壤和水，结膜充血、无菌脑膜炎、肝肾功能异常 布鲁菌病 立克次体感染(野外活动史蜱叮咬） 衣原体（可以导致持续发热，鹦鹉热衣原体可导致单核细胞增多样综合征） EB病毒、巨细胞病毒（单核细胞增多症，咽痛、淋巴结肿大、脾大） 真菌感染（隐球菌、组织胞浆菌） 寄生虫（疟疾、弓形虫） 导致FUO的肿瘤20% 淋巴瘤（尤其霍奇金淋巴瘤，周期性发热，可以表现为高热，类似败血症的表现） 白血病 肝癌（原发性肝癌） 肾细胞肿瘤 心房粘液瘤（是一种罕见的发热疾病，与SEB有相似之处，小块心房肿瘤组织可以脱落，栓塞末梢血管，造成小面积梗死） 引起FUO的自身免疫病30% SLE Still病 系统性血管炎（大中小均可以发热0 风湿性多肌痛 亚甲炎 其他10% 肉芽肿性疾病（发热、乏力、肝脏受累，需要肝活检） 局限性肠炎（持续发热、一般没有胃肠道症状，需要消化道造影） 家族性地中海热（腹腔浆膜炎为主要表现的遗传性疾病，心包炎、胸膜炎、家族史重要） 药物热（抗癫痫药、抗生素、抗组胺药、抗结核药、甚至NSAID….布洛芬、水杨酸） 肺栓塞（科不伴有呼吸道症状） 伪装热（Munchausen综合征） FUO病因构成 热程与病因的关系 随着发热时间延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增多。感染性疾病平均热程为81.3天，肿瘤为132.5天，结缔组织病为484.9天； 发热3个月以上，感染为21%，6个月以上5%，说明时间越短感染可能越大； 时间越长、年龄越大，肿瘤比例越大； 时间越长、年龄越小、结缔组织病越大 性别及年龄与病因的关系 青年女性，多与泌尿系感染、CTD 29岁以下的患者，CTD比例较高；70岁以上CTD少见； 50岁以上，恶性肿瘤比例明显增高 女性多于男性的疾病：泌尿系感染、SLE、胆道感染、肺外结核 男性多于女性的疾病：淋巴瘤、肝癌、肺结核、肝脓肿 病史要全面 获得一个详细的病史是确定FUO病因的基本因素。病史包括症状的开始状态和具体体现，持续时间和周期，包括发热伴随症状、用药史、饮酒史、医疗史(药物史、输血史及外科手术史)、职业暴露史、动物接触史、旅游史、家族史 体格检查 在FUO病人中，反复体格检查是非常重要的，一些体征是随着时间的持续逐渐表现出来的，例如Osler结节，结膜瘀点不易早期发现，约60%的体检异常发现可导致正确诊断： 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) 玫瑰疹(伤寒） 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） 肛门部疼痛（肛周脓肿） 血常规 全血细胞计数 血涂片 C反应蛋白 ⒈? 1.CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程