大咯血的诊治2012-07-24合编.ppt

支气管疾病 肺和心血管疾病 全身性疾病 支气管扩张 肺结核 血小板减少 支气管肺癌 肺炎 白血病 支气管结核 肺脓肿 再生障碍性贫血 慢性支气管炎 二尖瓣狭窄 血友病 结核性支气管扩张 肺梗塞 弥散性血管内凝血 支气管腺瘤 肺转移癌 抗凝剂治疗 支气管囊肿 肺寄生虫病（肺吸虫病等） 钩端螺旋体病 支气管结石 尘肺 流行性出血热 支气管静脉曲张 特发性含铁血黄素沉着症 肺出血肾炎综合征 肺血管炎 子宫内膜异位症 遗传性毛细血管扩张症 引起咯血的常见病因 临床表现及诊断 典型表现易判断； 不典型时注意：胸痛，胸闷，紧张，咳嗽及失血 致血容量不足或早期休克表现 体征：注意听诊呼吸音和罗音，口唇紫绀，血 压，心率 临床表现及诊断 辅助检查：三大常规，DIC全套，血气 影像学：1，常规胸X片 2，普通胸部CT平扫 3，肺HRCT 4，多排螺旋CT血管造影（CTPA） 纤维支气管镜 病因诊断 病史： 支气管扩张症、肺结核、肺癌、急性肺部炎症、肺脓肿、肺吸虫、血液病或流行性出血热。 体征： 支气管扩张、肺癌及肺脓肿、二尖瓣狭窄。 胸部影橡检查： 结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张。 支气管镜检查： 确定出血部位、细胞学与细菌学检查、大咯血急救。 大咯血的处理 首要目的 防止血液凝块堵塞气道发生窒息 维持生命体征 阻止继续出血，保障呼吸道通畅 大咯血的处理 1，一般处理： 绝对卧床，监护，报病危，吸氧，镇静， 镇咳，备血，单间，安静，禁探视等 * 一般处理 绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院。 镇静 无呼吸功能不全或全身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mg tid，让病人处于嗜睡状态 镇咳 伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽 补充血容量 持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血。 大咯血的处理 2，止血处理：主要三类药物 缩血管剂，舒血管剂，凝血剂；其他 3，其他 * 垂体后叶素 为大咯血的首选药物—又称内科止血钳 6u加入10%葡萄糖或生理盐水20ml，缓慢静脉注 射（10分钟），然后用12-18u加入5%葡萄糖液 250ml，0.1u/kg.h 静脉滴注，每日3-4次。（自 己增加：18U加入5糖250毫升，70毫升/小时。） 副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及 血压升高。 高血压、冠心病、心力衰竭和妊娠患者禁用。 * 酚妥拉明 使右心室及肺血管阻力降低，肺动脉、肺静脉压降低，减轻淤血而止血。 10-20mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，每天1次，连用5-7天。 副作用有鼻塞、头昏、血压下降。 普鲁卡因 有扩张血管、降低肺循环压力的作用； 适合有高血压、冠心病及妊娠患者对垂体 后叶素禁忌时使用。 50-100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉 注射；或100-300mg加入5%葡萄糖液500ml， 静脉滴注； 使用前应先作过敏试验 * 止血、凝血药物 常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对羧基苄胺 增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等 抑制毛细血管通透性的药物有安咯血等 鱼精蛋白注射液 可拮抗肝素，加速凝血而止血； 适用于肝功能不全及有凝血机能障碍者 50-100mg加入5%葡萄糖45ml，静脉缓慢注 入，每1-2次，连续使用不超过72小时。 巴曲酶 只在出血部位起作用，使纤维蛋白原转化 成纤维蛋白。在正常血管内无作用，故无 增加血栓的风险！先肌注1Ku，后静注1Ku， 4-6小时可重复。 其他止血药 生长抑素：支气管上皮和肠道上皮有形态及发生学上的相似性，可能通过抑制舒血管肠肽及其他相关活性肽，使肺血管收缩。 善宁：100μg 静注，以后25μg/h 持续24小时。 * 肾上腺皮质激素 有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透作用 适用于浸润型肺结核所致顽固性咯血 泼尼松30mg每天1次口服 其他治疗 1，输血 2，抗菌药物 * 支气管镜止血 窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素2-4mg 加4?C生理盐水20ml注入出血部位； 放入Forgarty气囊导管压迫出血部位； 凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血，即将支 气管镜插入出血部位，注入1000u/ml的凝血酶溶液 4-10ml，或给予2%纤维蛋白原5-10ml，保留5分钟。 如未奏效可重复一次，出血停止后，再拨管观察； 激光刀； 大咯血未终