眼眶肿瘤临床路径.DOC

眼眶肿瘤临床路径 （2016年版） 一、眼眶肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 1. 第一诊断为眼眶肿瘤。 2. 眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：眼球突出时间； 2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限 3.影像学检查：眼眶CT、B超及MRI可显示眼眶肿瘤病变。 4.鉴别诊断：甲状腺相关眼病，炎性假瘤，全身恶性肿瘤眼眶转移。 （三）治疗方案的选择依据 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.诊断明确； 2.手术治疗； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日 5 ～12天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合眼眶肿瘤疾病编码；眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 术前评估2-3天，所必须的检查项目包括： 1. 眼科常规检查: 2. 眼眶常规检查: 3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）； 4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 5.心电图；胸透或胸部X光片；腹部彩超。 6. 影像学检查：眼眶CT轴位及冠状位；B超或/和CDFI检查;眼眶MRI检查。 7. 排除继发与转移病变的相关检查； 8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。 （七）术前用药 术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。 术前根据麻醉师要求用药。 （八）手术日为入院第3-4天 1.麻醉方式：局部或全身麻醉； 2.手术方式：前路或外侧开眶 3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。 4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；如肿瘤较大术后眼球洼陷可备硅胶海绵或其他眶填充剂；如外侧开眶可用耳脑胶或钛钉、钛板等固定。 5.手术用设备：头灯和开眶设备，有条件的医院可配备长焦手术显微镜。 6.输血：根据肿瘤位置、性质和大小备血，术中根据出血情况输血。 （九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。 1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）； 2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力； 3.第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6--8天拆线。 4. 术后用药：抗菌眼药水+类固醇激素眼药点眼；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时，如有感染或植入性材料例外。必要时可以全身类固醇激素治疗。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.病情稳定，一般情况好； 2.创口对合或愈合良好； 3.伤口和眶内没有感染； 4.必要时影像学复查达到临床治愈标准。 （十一）变异原因及分析。 1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。 2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。 3.全身检查结果异常需延迟手术。 4.患者不能配合手术或其他治疗。 5.出现药物不良反应或过敏。 6.术后诊断非肿瘤。 7.术后出现感染和感染征象者。 8.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等）。 9.术后病检结果不能及时报告，根据病检结果需再次手术或转科治疗者。 10.其他因素导致的需中途退出路径的。 二、眼眶肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为眼眶肿瘤行眼眶肿瘤摘除手术 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日10~12天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 交代病情 完成“首次病程记录”和“住院病历” 开各种检查单 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 术前讨论确定术式 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 实施手术 完成“手术记录” 向患者及其家属交待手术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 血、尿常规 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 凝血功能检查 心电图、胸透，腹部彩超 血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）检查 完善影像学检查 长期医嘱： 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 明日在局部麻醉或全麻行眼眶肿瘤摘除术 术前局部备皮 术前备血 备血凝酶 术前镇静剂 长期医嘱： 眼科I级或II级护理 口服、或静脉抗菌药物