会阴撕裂技术总汇.ppt

* * * * * * * * Optional slide (in text) * * Could we add a title to this slide: Innervation of the Perineum * * * * * * * 会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补步骤 B端边缘间断加固缝合于A端2-3针 肛门内括约肌 肛门外括约肌 肛门外括约肌重叠边缘加固缝合 B端 * 会阴Ⅳ度撕裂的新修补术的效果 前瞻性对照研究显示，采用全层重叠缝合的方法比端-端缝合更有利于术后便失禁的改善 ---- Fernando RJ et al. BJOG: Int J of ob and gy, 2004;111:1151. 手术时机与效果 --- 分娩后立即修补与分娩后8-12h修补无显著性差别，但无正当理由修补术不应延至分娩后第二日，分娩后72h内的修补与14d内的修补亦无显著性差别 ---- Nordenstam J, Mellgren A, Altman D, et al. BJOG, 2008 Jun;115(7):857 * 会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂后处理流程图 医院随诊 经肛门超声及肛门内测压 无症状者 症状严重 大缺损/低压力 症状中等 避免损伤性分娩 再次阴道分娩有经验者操作 预防性会阴侧切 如产程中可能发生损伤性分娩 巨大儿 枕后位 产程进展迟滞 再次括约肌修补 建议剖宫产 保守处理 饮食指导 便秘因素（药物预防） 物理治疗和盆底肌肉生物反馈治疗 修复时清洁创面，仔细止血，不留死腔。 对合组织结构以及修复术后保持局部清洁消毒 控制大便稀软通畅。 II度以上会阴阴道裂伤及时应用抗菌药物预防感染等 术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义 并发症防治 充分暴露、正确识别和评价会阴阴道裂伤分度是修复的基础。 裂伤创面的清洁处理，0.5%甲硝唑液、1%聚维酮碘液冲洗创面 止血是修复的第一要务。 组织结构对合是修复的重点。 直肠为高压腔，要防止粪瘘发生：直肠壁修复缝合要密实，针距0.5cm。内翻对合，黏膜下层进、出针出针尽量靠撕裂缘，浆肌层进、出针距撕裂缘0.5cm。 手术难点 术后应书写完整的手术记录。包括：撕裂的详细描述和相应的分度；修复的简单步骤；修复术后完整检查结论，阴道黏膜及处女膜对合良好，无活动性出血或血肿，肛门括约肌张力存在，收缩力良好，直肠壁无缺损、无缝线暴露。 撕裂修复失败或超过12小时未修复，组织水肿或有明显感染征象，3个月后再行修补术，也可尝试在水肿消退后（72小时），以促进功能康复为目的的恢复解剖结构。 手术相关问题 预防 避免助娩 必要时用吸引器 避免侧切 在分娩过程中保护会阴 会阴随时间变化而变薄 会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 修补前 对撕裂进行评估 器械准备 仪器 缝线 通知助手 进行适当麻醉 器械 海绵 阴道纱条 灌洗 爱利斯钳（二只） 持针器 锋利带齿组织钳 缝合：以3/0人工合成可吸收线缝合，2/0人工合成可吸收线缝合 局部麻醉 麻醉 进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物 利多卡因 布比卡因 氯普鲁卡因 髂腹股沟和 生殖股神经 阴部神经 阴蒂背部神经 阴唇神经 直肠下部神经 股后部皮下 神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支 髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经 骶骨棘韧带 会阴阻滞 直肠粘膜 确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合 以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜 膈 自后部缝合直肠阴道筋膜 以2/0人工合成可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔 括约肌 确定括约肌的末端 以艾利斯钳钳夹 以2/0人工合成可吸收线缝合至少4点 不要牵拉过紧 阴道 自阴道顶端上开始 使用人工合成可吸收线缝合 关闭处女膜环 会阴体 新法缝合或阴道连续缝合 对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合”或完全缝合 先看第一张，可以看见肛门前侧括约肌缺损，会阴体缺如，阴道口和肛门距离非常近。病人大便控制能力下降，排便时直肠黏膜脱出，性生活满意度下降。 做一个横切口。长度参照第一张照片自己思考一下。 分离直肠和阴道的黏膜。 找到括约肌断端，分离出来并且用钳夹住。 接下来就是缝合。怎么缝就不啰嗦了。 打结，肛门成形了吧。 横切纵缝，这是缝完内括约肌后