湖南省腫瘤化疗质量控制与评价基本标准.doc

湖南省肿瘤化疗质量控制与评价基本标准 为加强肿瘤化疗治疗肿瘤化疗治疗，提高肿瘤化疗治疗患者生存质量，肿瘤化疗治疗肿瘤化疗治疗 医院等级及专科病房与床位及相应设备 二级以上医院 5 肿瘤内科或化疗科或化疗组 4 床位≥20 2 有化疗相应设备 2 职称总要求 中级以上占总人数的30%以上 2 科主任 副高以上职称 2 省级以上医院化疗专业进修学习≥1年 1 化疗医师 1、大专以上学历或中专学历具有中级职称 1 2、内科轮训6月以上 1 3、在省级以上医院化疗专业进修学习≥半年或有化疗专业上岗证 2 掌握适应症、各种穿刺技术及肿瘤诊断技术 2 化 疗 护 士 护士编制 护士编制与床位比≥0.4:1 1 学历及职称 中专以上学历并取得执照 2 省级以上化疗专业进修学习半年以上 1 业务要求 良好的静脉穿刺技术 1 对化疗毒性反应有一定的观察处理能力 1 熟悉各种常用化疗药物的配药方法及配药禁忌 1 管 理 要 求 各项核心医疗制度 按医院管理年要求每缺一项扣0.5 3 各类人员工作职责 无或不全扣2 2 各肿瘤最新TNM分期及诊治指南 查资料，有，2分；否则不得分 2 化疗知情同意书 抽查病历，有，3分；无，不得分 2 药物不良反应国际分度 有，1分；无，2分 2 人才培训计划 有，1；无，不得分 1 参加学术讲座与专业学术会议记录 有，1；无，不得分 1 高风险技术的准入制及合格的场地 有，得2分；无，不得分 2 建立质量管理体系 明确1名质量监控员，具体负责质量管理，职责明确。制定质量管理具体措施和实施方案，并有记录可查。 2 化疗专业具体要求 化疗前有无病理或细胞学诊断依据 抽查病历，合格率100%，得4分；未达100%不得分 4 一般行为状态评分 抽查病历，合格率100%，得2分；未达100%不得分 2 项目 评价内容 评价标准及方法 分值 评分 化 疗 专 业 具 体 要 求 肿瘤TNM及临床分期 抽查病历，合格率100%，得3分；未达100%不得分 3 化疗方案是否符合标准 抽查病历，合格率100%，得4分；未达100%不得分 4 制订了化疗计划 抽查病历，合格率100%，得2分；未达100%不得分 2 化疗方案由主治以上职称制定 抽查病历，合格率100%，得2分；未达100%不得分 2 化疗前各项常规检查是否正常 抽查病历，合格率100%，得1分；未达100%不得分 1 化疗药物剂量是否按体表面积或是否合理 抽查病历，合格率100%，得4分；未达100%不得分 4 化疗药物配置、用药方法是否规范 抽查病历，合格率100%，得2分；未达100%不得分 2 护士执行化疗时操作是否规范 看现场，规范，得1分；不规范，不得分 1 对患者化疗前各种预防处置是否规范 抽查病历，合格率100%，得4分；未达100%不得分 4 化疗药物不良反应的观察与紧急处理措施 不良反应按国际标准，处理恰当得2分；否则不得分（现场考评） 2 化疗疗效观察是否按国际标准 有疗效观察，得1分；否则不得分 1 按国际标准，得2分；否则不得分 2 化疗出院指导 有，得1分；无，不得分（抽查病历） 1 化疗随访 有电话或信访，得1分；否则不得分 1 化疗药物的防护措施 有，得1分；否则不得分 1 化疗废弃物的处置 有处置措施得1；无，不得分 1 化 疗 相 关 专 业 配 置 与 要 求 有病理科和或细胞室 有，得2分；无，不得分 2 放射诊断CT、MRI 有，得1分；无，不得分 1 检验科 有，得1分；无，不得分 1 核医学科 有，得2分；无，不得分 2 肿瘤放疗 有，得2分；无，不得分 2 超声科 有，得1分；无，不得分 1 内镜室 有，得1分；无，不得分 1 骨髓细胞室 有，得1分；无，不得分 1 药剂科 有，得2分；无，不得分 2 总分 100  2