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小儿结核病Tuberculosis in Children 刘雪芹 北京大学第一医院 一、概述 小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。各个脏器均可受累，以肺结核最为多见。 20世纪60年代-80年代，随着生活、劳动，卫生条件的改善，结核病的发病率和死亡率迅速下降。 全球结核病近年流行趋势 由于HIV的流行和耐药结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善， 20世纪80年代以后，结核发病率有所回升。人类感染性疾病第二位死因。 1993年：WHO宣布“全球结核病处于紧急状态” 2000年： WHO公布全世界22个结核病高发国家，我国列于其中。 全球儿童结核病情况 目前大约130万结核病儿童 每年约40万-50万小儿死于结核病 95%发生在发展中国家：东南亚、非洲 我国从出生至14岁儿童肺结核患病率 （流行病学调查） 1979年 241.7/10万 1990年 172.1/10万（死亡率 64.1/10万） 2000年 91.8/10万 二、病因与发病机理 病原体 传染途径 人体的反应性——结核的变态反应和免疫反应 1.病 原 体——结核杆菌 分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人体有致病力的为人型和牛型。 属于分支杆菌属，具抗酸性，抗酸染色呈红色， 繁殖周期较长（14-22小时）：在固体培养基上生长缓慢，需4-6周才出现菌落， 需氧菌，PH7.4 抵抗力较强。 2.传染途径—— 呼吸道传染 消化道传染 其它传染途径 皮肤、胎盘传染，少见。 3.机体的反应性－变态反应和保护性免疫反应 保护性免疫反应：细胞免疫。核糖体RNA引起, IFN-r,IL-2参与 迟发型变态反应：细胞免疫。结核蛋白+细胞壁 蜡质（WaxD)引起,TNF-a参与 机体在初次感染过程中二种现象同时产生，伴随存在。 病理改变 细菌量少，组织反应性高：肉芽肿 细菌量多，组织反应性高：干酪样坏死 细菌量多，组织反应性低：播散和局部组织破坏 三、结核病的临床 原发性肺结核： 急性粟粒型肺结核： 结核性脑膜炎： 1.原发性肺结核Primary Tuberculosis 原发综合征的三个组成部分 肺部病变 淋巴管炎 支气管淋巴结炎 症状 结核中毒症状 轻症：缓慢起病,低热、疲乏、纳差、盗汗、轻咳，常误诊为感冒或支气管炎，多见于年长儿。 重症：急性起病，高热、2-3周后转为低热、出现结核中毒症状,干咳、轻度呼吸困难常见，体重不增, 多见于婴幼儿。可有高敏状态表现. 高度过敏症状 疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。 压迫症状 痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张。 体格检查 全身浅表淋巴结轻、中度肿大 肺部可无阳性体征 X线检查 哑铃状双极影 —— 原发综合征 肺部病灶不明显，支气管淋巴结肿大 —— 支气管淋巴结结核 转归： 吸收好转：完全吸收、钙化或硬结； 进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎、淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、淋巴结肿大压迫、结核性胸膜炎； 恶化：血行播散。 2.急性粟粒型肺结核(acute miliary tuberculosis of the lung) 血行播散型肺结核 肺结核病中最严重的病型 全身血行播散性结核病在肺部的表现 90%发生在原发感染1年内 多见于3岁以下 的婴幼儿 临床表现 起病较急，高热、中毒症状重 表现多种多样： 脑膜型：53.9%，多见于婴幼儿 肺型：31.9% 伤寒型：5.5%，多见于儿童 败血症型：3.6%, 紫癜，出血 缺乏肺部体征 实验室检查 血常规：WBC↑↑，中性粒↑，核左移 血沉：增快 痰及胃液中结核菌的检出率不高 结核菌素试验：阳性 眼底检查：脉络膜可见粟粒结节 脑脊液检查：结核性脑膜炎 X线检查 胸透易漏诊 早期X线片不典型 反复摄肺部X线片 典型表现（2周后）： 两肺散在均匀一致的粟粒状结节、点片状雪花样阴影、肺纹理消失 3.结核性脑膜炎(tuberculous meningitis) 小儿结核病中最严重的结核感染； 小儿结核病致死的主要原因； 初染结核 3 ~ 6 个月内发病最高； 麻疹、百日咳等常为其发病的诱因； 多见于6个月~4岁婴幼儿。 发病机理 全身粟粒性结核的一部分，常伴有粟粒型肺结核 原发灶经淋巴血行播散至大脑皮层或脑膜，进一步繁殖并扩散至蛛网膜下腔 少数因室管膜下结核结节破裂 偶见脊柱、中耳或乳突的结核灶直接侵犯脑膜 临床表现及分期 早期(前驱期) ： 1~2周 精神状态与性情改变及结核中毒症状。 中期（脑膜刺激期）： 1~2周 颅压增高，脑膜刺激征，颅神经（Ⅲ.