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治疗性沟通实习报告 安徽医科大学第一附属医院新生儿科 张莉莉 概述 病史汇报及治疗 评估一般情况 住院期间沟通 出院沟通 病史汇报 崔哲宇，男，四天，W:3740g,系“皮肤黄染4天”于12月3日18时10分入院。PE:神志清楚，反应可，哭声响亮，颜面、躯干部皮肤重度黄染，手足心亦黄，前囟1.5×1.5CM，平软，唇红，颈软，双肺呼吸音稍粗糙，无啰音，心（—），腹稍膨，软，肝肋下1CM，剑突下1CM,质软，脐带干燥，无渗出，四肢肌张力正常，原始反射正常。 外院肝功能提示：总胆：250umol/l 血型 ：母亲O型RhD(+) 患儿A型RhD(+) 入院诊断：新生儿高胆红素血症 ABO溶血 入院后处理 常规处理：喂养、监护、护理等 输液治疗：止血纠酸补充维生素等 退黄治疗：口服酶诱导剂 蓝光治疗 完善相关检查 一般性沟通---患儿父亲 姓名 年龄 职业 婚姻 健康状况 血型 崔永彪 30岁 教师 已婚 良好 AB型 一般性沟通---患儿母亲 姓名 年龄 职业 婚姻 健康状况 血型 生育史 李** 23岁 教师 已婚 良好 O型 G1P1 一般性沟通---家庭情况 家庭住址：安徽省阜阳市颍州区颖西镇罗庄社区 文化程度:本科 家庭月收入：3000元 评估性沟通---孕期及出生情况 患儿母亲孕期体健，无生病服药史 按时产检，无不良现象 无不良嗜好 孕41W，产程停滞行剖宫产娩出 无抢救窒息史,Apgar评分9-10分 羊水清 评估性沟通---患儿黄疸出现情况 生后2小时开奶，吃奶可，混合喂养 第2天出现黄染，进行性加重，于2号入住阜阳市保健院治疗（光疗，白蛋白，丙球） 12小时内解胎便，3天内解完 家庭关注度高 评估性沟通 黄疸产生原因 有无后遗症 治疗方法，效果及有无副作用 住院时间 费用问题 患儿母亲指导 治疗性沟通---住院期间探视 介绍患儿住院期间的治疗情况 治疗效果 患儿生长情况 费用情况 治疗性沟通---出院指导 生活指导（喂养，沐浴，适时添加衣物） 环境指导（通风，湿度，减少探视） 预防接种 病情观察 电话咨询 * *