2016病历质控会议讲解.ppt

病历质控安全会议 质管科 2016年7月 会议内容 一、运行病历及归档病历检查主 要问题 二、质管科病历质控实施 三、病历质控持续改进计划 四、专项培训 五、讨 论 2016年二季度病历检查总结 2016年二季度以医务科为主体对临床各科病历进行质控，共检查存档病历134份（死亡病历10份），发现不合格存档病历4份；其中95分以上105份，90-95分的25份，90分以下的3份，80分以下1份；行政查房抽查运行病历90份，发现不合格运行病历2份，80分以下1份；检查门诊病历36份，均合格。质管科自查电子病历850份，不合格的14份，自查存档病历100份，单项否决不合格病历36份。 运行病历检查主要问题 一、入院记录： 1.一般项目填写不全 主诉不规范：现病史对疾病进展、治疗情况描述不全面。既往史描述的疾病写入入院诊断。 体格检查：空缺未填写，阳性体征前后矛盾。 诊断：部分诊断无依据，未及时补充诊断，修正诊断不全面。 运行病历检查主要问题 二.病程记录： 首程：拷贝现病史现象明显，主要是首次主治及主任查房记录和日常病程记录分析时。 上级医师查房记录：鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，无重点、无针对性分析或分析过简单，未体现三级查房情况。 手术记录黏贴、复制严重错误。 运行病历检查主要问题 二.病程记录： 日常病程：病程记录未及时完成、告病危病重病程无记录、有创检查诊疗病程无记录描述（深静脉穿刺、气管插管、）、缺阶段小结、超过30天主任查房无原因分析记录、会诊及补充诊断、部分抗生素调整未在病程分析记录。医护记录不一致。大剂量激素使用无病程记录。 运行病历检查主要问题 三.授 权： 授权缺失、授权混乱； 患者签名处非授权人； 授权书填写不完整。 运行病历检查主要问题 四.诊疗知情同意： 72小时告知缺失、超时、无医师及家属签名； 72小时知情谈话模板化，太简单、无针对性，对目前病情、治疗及转归交代无重点，复制首程现象明显； 输注血液制品无知情告知，反复输注告知书中未备注，输注前无检验； 有创诊疗操作缺知情同意书，无操作记录（如深静脉穿刺无知情告知签字）； 病危重通知书等无医师签名及时间。 运行病历检查主要问题 五.辅助检查： 异常结果无病程记录分析、没有处理意见。 六.围手术期记录及知情谈话： 手术记录未及时完成。 术后谈话患方及医师未签名。 手术知情同意书、术前小结、术前讨论、手术记录、术后谈话等医生未签名。 七.其他： 病历排序混乱。 归档病历问题总结 1.首页： 填写不完整、与病历不一致。 药物过敏与入院录、护士记录不一致情况明显。 首页尸检应为“-”，记录写“否”不正确。 首页临床路径，“完成”“未入”填写混乱。 首页中诊断的入院情况有误。 归档病历问题总结 2.入院录： 现病史对疾病情况描述不全面，进展情况记录过简；部分缺少阴性症状描述； 过敏史及手术史、既往史医护不一致；既往史前后矛盾；有疾病诊断前后矛盾情况； 体格检查填写不全，与首程或实际病情不一致等。 归档病历问题总结 3.病程记录： 首程未归纳，未能突出重点，拷贝现病史明显； 首次主治及主任查房鉴别分析拷贝首程，无病情分析；上级医师查房记录鉴别诊断及诊疗计划拷贝首程情况明显，诊疗计划不具体，分析过简单；（外科） 住院超过一月缺主任大查房讨论分析； 重要辅助检查结果及会诊意见记录缺少； 术后病程录完全拷贝；过于简单；与麻醉记录单有矛盾； 归档病历问题总结 3.病程记录： 抗生素使用记录分析较少，常无取样； 有创诊疗病程录中记录缺； 输血及血制品记录记录不规范；术中输血记录在术后病程录中记录不规范； 出院前无上级医师同意记录；自动出院无签字。 告病危病重等病程录中无记录分析；签字缺漏、不规范 。 归档病历问题总结 手术审批单填写不规范（无一，二助） 外请手术会诊单记录不规范（无科室、职能科室签字） 归档病历问题总结 4.知情告知： 告知签字为非授权人情况明显；签名混乱； 入院告知授权及72小时、病危、病重、血液制品等签字告知情况不够完善，告知模板化，无具体分析，常缺替代方案； 200元以上自费项目空白