病例分析-羊水栓塞.doc

华西经典病例分析共享 产妇临产时凝血功能急剧恶化并产后大出血一例一、病史汇报： 产妇，34岁，停经39+3W，腹胀痛伴见红6小时于2013年7月6日16:00分步行入院。自诉上午10时无明显诱因出现下腹胀痛，并渐密渐强渐规则，伴少量阴道流血，遂由家人陪送入院。孕期以来，一般情况正常。既往体键，2005年足月平产一活女婴。否认肝炎、结核、、高血压、肾病、过敏及输血史。无不良嗜好。体检心肺无异常，心率86次/min，律齐无杂音。肝脾肋下未扪及。专科情况：腹隆如孕月，有规则宫缩40”/3-4’，强度中等，胎儿估重3140g，头先露已入盆，胎心134分/min，肛查宫颈容受100%，质软居前，宫口扩张7cm，S-1胎膜未破。双下肢轻度水肿。6月25日在我院B超、血常规，尿常规均正常，O型血,RH（+）。入院诊断：G3P1，39+3W,活胎、临产。入院后立即送产房待产。16:17胎膜自破，羊水清亮，约20ml，血压130/85mmHg，胎心136次/min，持续产妇心电监测、胎心监测。密切观察。17:15胎心突然减慢，87次/min，立即鼻导管吸氧，宫口扩张9cm，S-1，胎膜已破，羊水清亮，上推胎头时胎心明显好转，考虑脐带受压，抬高臀部，与维生素C静滴，17:20宫口开全。经处理后胎心无明显改善，与5%碳酸氢钠125ml静滴，见右侧大阴唇阴道粘膜面有少许擦伤，活动性出血，与2-0可吸收线缝合，针眼活动性出血不凝，凝血功能回报FIB4.65g/L,余正常。肝肾功能、电解质、CRP正常，血糖3.8mmol/L。产科当即考虑羊水栓塞？胎儿窘迫、DIC。立即完善准备，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。二、麻醉手术过程： 17:55入手术室，血压100/60mmHg，心率98次/min，spo2 98%，取L1-2硬膜外穿刺顺利，置管通畅（据说整个过程5min完成）。输液平衡液、聚明胶。手术开始切皮时见切口血液黑红、不凝，尿液酱油色（据说导尿时尿管前段8cm尿色淡黄清亮）。考虑DIC，立即启动紧急抢救程序，改气管内插管静吸复合全麻。右锁骨下静脉穿刺置管，左桡动脉穿刺有创测压。通知配血科配送同型CWBC。 18:16取出一活女婴，脐带绕颈2周Apgar评分，5分/1min，行新生儿复苏抢救，7分/2min，8分/5min。胎盘完整娩出后，子宫下端收缩差，血液大量涌出，不凝固。子宫下段菲薄，行双侧子宫动脉结扎，压迫子宫下段止血，无好转，且盆腹腔及切口边缘广泛渗血、不凝。10min出血约2000ml。血压80/50mmHg，,HR125次/min，CVP 3—13cmH2O。期间动态泵注去甲肾上腺素、多巴胺,20min后血压平稳即停药。血压波动在100-130/70-100mmHg9有创动脉压较无创动脉压高25—35mmHg），（静注地塞米松、甲强龙、洛赛克、呋塞米等，急查凝血功能、血气、血常规等，结果18:39Ca+2 1.04mmol/L,EB-8.3mmol/L，静注10%葡萄糖酸钙10ml，5%碳酸氢钠125ml，血常规：WBC2.75*109，HB15g/L，PTL33.95*109，PT、APTT、FIB均延长无法测出。果断子宫全切，缝合阴道残端，前壁菲薄透明，渗血不止，缝合后腹膜仍有大量出血，紧急配浓缩红、输血浆、血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆、白蛋白10g等，大量纱垫填塞压迫盆腹腔止血。 19:59酱油尿逐渐变为淡红色（各项实验室回报见后图片）。 21:20左右开始有少量凝血块，彻底止血缝扎、放置腹腔引流管后关腹。术毕产妇自然清醒，血压130/80mmHg，HR120次/min，CVP11cmH2O，R20-22次/min，气管导管内吸出较多浓痰后（后追问病史，感冒、咳嗽2、3天），拔出气管导管。术中出血8000ml，输胶体500ml，晶体5000ml，浓缩红30U，血浆3500ml，血小板10.5U，冷沉淀23.5U。尿量5800ml。21:30转入ICU。产妇神智清楚、呼吸平稳，血压波动于140-150/98-110mmHg、心率基本维持原状，但腹腔引流管源源不断流出不凝固血液，大约每小时200-400ml，产科医生认为可以排除外科性出血，那么凝血功能障碍导致出血可能性较大。予沙袋压迫两侧腹股沟、腹部加压包扎。期间出现低血钾、高血糖、PH7.49等，根据实验室检查给予静脉泵注氯化钾、胰岛素等，不断补充浓缩红7.5U、血小板4.5U、冷沉淀7U、新鲜冰冻血浆1500ml等。前后静注10%葡萄糖酸钙20ml。 1:00听诊肺部，右肺上、中叶可闻及少许细湿罗音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。床旁照片时硬膜外导管被带出。2:30左右产妇出现体温升高，肛温由38度逐渐