脑血管科蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的研究进展.docVIP

蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的研究进展 段丽萍（综述）遵义医学院脑血管科 摘要：蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，特别是动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，具有很高的死亡率和致残率，但是目前临床上尚无有效的治疗方法。近年来越来越多的研究表明，早期脑损伤(early brain injury，EBI)可能是导致 SAH 预后不佳的重要原因。SAH 后 EBI 是一个十分复杂的病理过程，文中将从急性脑缺血、血脑屏障破坏、细胞凋亡、自噬、氧化应激反应、炎症反应等方面就近年来国内外学者在 SAH 后 EBI 病理机制的研究进展做一综述[1]。 关键词：蛛网膜下腔出血;早期脑损伤; Key words：Subarachnoid hemorrhage; Early brain injury; 颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的主要原因，约占所有脑血管意外的 7%，据统计，在发生SAH后，有 12．4% 的患者直接死亡，40%60% 的患者由于再次出血而在 48 h 内死亡[2] 同时，SAH 患者还伴有严重的神经学症状和认知障碍。虽然随着近年来在诊断方法、腔内血管技术、围手术期处理和手术技术等方面有了明显进步，但是其病死率仍达15%[3]。传统观点认为其主要原因是由于 SAH 后脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)所致。因此，在过去的数十年中研究的重点一直是针对 CVS 的发病机制及防治，始终没有形成有效的治疗方案。SAH 后造成的神经功 能损害并不一定伴随 CVS 的发生。内皮素 1 的释放是引起 SAH 后 CVS 的机制之一，然而有研究发现[4]，通过脑血管造影的动态观察，内皮素1拮抗剂克拉生坦可以使 CVS 缓解 65%，而对 SAH 后引起的迟发性脑神经功能损害却只有轻微的改善。由此可见，CVS可能并不是引起SAH患者高致残率和病死率的主要原因。近年来，国外学者提出一个新的研究方向——早期脑损伤 ( early brain injury，EBI),并指出EBI可能是导致SAH患者死亡风险较高和决定预后的首要原因[5] ，这是在原有理论上的重要进展。现就SAH后引起的EBI的发病制予以综述。 1早期颅脑损伤的定义 早期脑损伤是指SAH后72 h内大脑的直接损伤，以及继发的病理生理改变[6]，包括颅内压升高、脑血流量减少、血脑屏障破坏、脑水肿、脑内炎症反应、神经元细胞死亡等[7]。这些改变在动脉瘤破裂时即开始发生，逐渐进展并影响 aSAH 的进程及预后[8]。 目前研究 SAH 后 EBI 的动物模型主要有两种:颅内动脉血管内穿刺法和脑池注血法。血管内穿刺法能更好地模拟动脉瘤性 SAH 后机体的病理、生理学变化，是研究 EBI 的最佳动物模型，但出血程度控制困难，动物病死率较高，有待于改进方法降低其病死率。脑池注血法目前应用较广的是二次注血法，这种方法可以控制注入的血量，易于重复，降低动物病死率，能很好地模拟SAH 后 CVS 的双相期改变，主要用于 CVS 的动物模型研究。然而，这种方法并没有考虑到颅内压的急剧变化，且忽视了颅内动脉瘤破裂后血流对脑组织的直接损伤作用。两种技术各有优缺点，虽然通过不断地改进，但仍未达到理想的效果，目前可根据不同的实验研究目的来选择不同的动物研究模型[9]。 2 SAH后EBI的发病机制 2.1全脑缺血 2.1.1颅内压的升高 颅内动脉瘤破裂后，大量的血液涌入蛛网膜下腔，在 1～ 2 min 内造成颅内压急剧升高到舒张压水平，随后在 10 min 内下降至稳态，但仍高于正常的压力。颅内压升高的机制还包括脑脊液循环障碍、脑血管功能调节障碍引起的脑充血和急性脑水肿的形成。通过颅内血性脑脊液流入脊髓蛛网膜下腔或渗透到静脉系统等可自身调节颅内压，一旦这种调节机制遭到破坏，颅内压将持续升高，造成不良后果[10]。颅内压的急性升高程度代表出血程度的严重与否，颅内压的升高导致了脑血流量的减少和脑灌注压的下降，这可能是颅内压升高导致循环阻滞所致。而脑血流量的降低，可能与血液黏度增加、血管壁损伤、微血栓形成、血小板聚集等有关[11]。 2.1.2急性脑血管收缩 SAH 后脑血管周围环境的变化导致急性 CVS，机械刺激、氧分压的改变固然是原因之一，但化学因素的刺激引起的血管收缩作用更加显著和持久。SAH 后红细胞崩解释放的氧和血红蛋白是一种较为肯定的致痉原，其主要是通过刺激血管平滑肌细胞发生收缩反应，抑制血管内皮细胞释放内皮源性舒张因子等发挥作用[10]。然而，颅内大动脉的痉挛在临床上是很少见的，近年来，有人指出存在急性微血管(50～300 μm)的收缩，且不能被常规