1病历书写及体格检查.pptVIP

R:（prescription） 剂型 药名 剂量 总药量 用法（Sig）每次量 给药途径（口服可省略） 每日次数 门诊处方书写 Amp. Sod luminal 0.1（g）×1（支） Sig 50mg im st 2. Tab. Aspirin 100mg ×6（#） Sig 50mg (Po) tid 作业 每人独立完成一份完整病历 须手写，不能打印 下周二前交 儿科见习总论 何展文 中山大学孙逸仙纪念医院 E-mail: hobbyvan@163.com TL:见习目的和任务 强化内、外向型人才培养 见习是从医学儿科学习到临床儿科的桥梁 逐步建立起正确的临床思维习惯 医学教育的基本素质（全球最低基本要求）： 医学知识、医学人文、临床技能、职业操守、 组织能力、团队精神、交际能力、自我学习 见习的基本要求 -----理论和临床实践相结合 熟练而规范进行小儿病史采集、体格检查和儿科病历书写。 熟悉儿科学基础，掌握生长发育规律。 掌握儿科各系统常见病的症状体征及系统问诊，培养诊断、鉴别诊断能力。 熟悉常见病的病例分析方法，培养和训练儿科临床思维。 了解常见病的辅助检查，诊疗技术。 培养医患沟通、人文关怀、良好的医德医风。 见习教学内容 病房要求： 2周中分管至少一张床位，系统观察病人，了解诊治经过或病情变化；完成一份完整病历。 门诊要求： 熟悉儿科门诊常见病的诊治和用药；掌握门诊历和规范化门诊处方书写。 操作要求： 熟悉儿科常规护理技术（如PPD皮试）及常规操作（如骨穿、腰穿），有条件可临床动手操作。 详细病史采集 全面体格检查 必要的实验室检查 疾病的诊治程序 反复实践 验证诊断 综合分析 提出诊断 治 疗 收集资料 儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。 要运用系统医学知识、医学理论、基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。 病史采集 问诊的方法与技巧 病史的完整性与准确性 要点： 体现关爱、取得孩子与家长信任 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏 要全面，又要重点突出 病历书写 病历的基本概念 病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称 病历书写的基本要求 - 内容真实、书写及时 - 格式规范、项目完整 - 表达准确、用词恰当 - 字迹工整、签名清晰 重要意义 医院: 医教研宝贵财富 病人: 疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应 医务人员: ①提高、锻炼临床思维、业务水平 ②评定、审校医疗水平 ③科学研究、论文书写的源泉 ④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据 完整病历基本内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 体格检查 实验室检查 病历摘要 诊断、鉴别诊断 处理 病程录 一般项目 姓名： 入院日期： 性别： 记录日期： 年龄： 病史叙述者： 民族： 可靠程度： 籍贯：（县、市） 家长姓名： 住址： 联系电话： 主诉 主要症状、部位、性质、程度+时间 要精炼，20字 尽量不用诊断学名称、和体征 与诊断相对应 如：中上腹痛2天，伴呕吐、发热2天。 头痛1天，伴剧吐 如：咳嗽伴气急1天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀3天 紫绀2天、癫痫1天 先天性心脏病五月，下肢肿胀 肝脏占位15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁） 1.可能的病因与诱因 2.起病情况与患病时间 3.主要症状的特点 4.伴随症状 （包括有鉴别意义的阴性症状） 5. 诊治经过 6.病情发展与演变 7.病程中的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便… 如：发热、咳嗽、腹痛…… 现病史 既往史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 输血史 （与本次疾病有关的系统应予回顾、6岁以上) 个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况） 强调 应结合具体的疾病与患儿情况有针对性问诊 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 --