病历书写_0509.ppt

(十五)手术后病程记录 1．手术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。 2．第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时书写。 3．记录内容应包括：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。 4．术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 5．伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。 第二节 门诊病历 (一)门诊初诊、复诊病历书写要求 1．门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位，药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；·每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时刻按24h计。 2．使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上一次门诊记录下空白处盖“X X年X X月X X日X X医院X X科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 4．患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 5．急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 6．初步诊断，诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如X X X／X X X。医师应签全名，字迹应清楚易认，处理措施写在左半侧。 7．法定传染病，应注明疫情报告情况。 8．门诊患者住院须填写住院证。 9．门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 (二)门诊初诊、复诊病历书写内容 [初诊病历] (1)主诉： (2)病史： (3)体格检查： (4)实验室检查，器械检查或会诊记录。 (5)初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“?”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。 (6)处理措施：①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；②进一步检查措施或建议；③休息方式及期限。 [复诊病历] (1)上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。 (2)体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 (3)需补充的实验室或器械检查项目。 (4)三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 (6)处理措施要求同初诊。 (7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料(无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料)经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 第一章 诊断疾病的步骤 （一）搜集资料(data collection) 1.病史： 2.体格检查： 3.实验室及其他检查： （二）分析、评价、整理资料 （三）对疾病提出初步诊断 （四）确立及修正诊断 第二章 临床思维方法 （一）临床思维的两大要素 1．临床实践 2．科学思维 （二）临床诊断的几种思维方法 临床思维方法就是医学上的逻辑思维方法。 1.推理； 2.寻找线索和诊断依据； 3.对照诊断标准 4.经验再现 临床思维程序： 1．从解剖的观点，有何结构异常? 2．从生理的观点，有何功能改变? 3．从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 4．考虑几个可能的致病原因。 5．考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 6．提出1—2个特殊的假说。 7．检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 8．寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 9．缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 10．提出进一步检查及处理措施。 (三)诊断思维中应注意的问题 1．现象与本质 现象系指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。 2．主要与次要 患者的临