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房颤药物复律致尖端扭转性室速1例 杭州市中医院 陈启兰 引言1 阵发性和持续性房颤的转复并维持窦律治疗方法主要有射频消融、药物、直流电复律后药物维持窦律及起搏器治疗等。 射频消融治疗成功率正在提高，且转复窦律后无须药物维持窦律，即将成为未来治疗阵发性和持续性房颤的方向，但是该手术费用昂贵，技术上仍有难度，且存在一定风险，目前病人接受程度还不高。 引言2 临床应用仍然首选药物治疗。 转复并维持窦律的治疗药物只有胺碘酮和普罗帕酮（III类抗心律失常药物多非立特有望用于临床）。 普罗帕酮心外副反应较小，但不适用于合并有器质性心脏病尤其是心肌梗塞后、心力衰竭的患者；胺碘酮转复窦律成功率较高，尤其适用于合并有器质性心脏病的患者，但维持窦律治疗时需监测心脏及心外全身副反应，而且远期疗效也不好。 引言3 胺碘酮已经成为阵发性和持续性房颤的复律并维持窦律的主要治疗药物。 但胺碘酮仍然存在致尖端扭转性室速可能，尤其在合并低血钾、联合用药等情况下，且个体差异较大，临床应用实不可放松警惕，麻痹大意。 现就具体病例分析如下。 现病史 患者陈××，女性，68岁。因“反复胸闷心悸2年，再发伴气急3天”入院。 2年前初发房颤时持续时间约半小时到一小时不等，活动后明显，曾我科住院。予华法林抗凝，地高辛和倍他乐克控制心室率，两周后予悦复隆复律，减停地高辛和倍他乐克。转复窦律时心率54次/分，出院后渐停用悦复隆，口服倍他乐克25mg 12.5mg Bid治疗。 入院3天前再次出现活动后胸闷心悸伴气急，门诊查ECG提示快室率房颤，故收入院。 现患疾病史 有高血压病史2年，最高血压达3级，平素服用倍他乐克25mg 12.5mg Bid治疗，血压多维持在140-150/80mmhg。 有2-型糖尿病史四年，服用亚莫利片2 mg qd，拜糖苹片50mg Bid（中晚餐时），二甲双胍片0.5 Qd（晚餐时），平素监测空腹血糖多8.0mmol/L，餐后两小时血糖10.0 mmol/L左右。 入院查体 血压140/80 mmhg，颈静脉充盈，心界左下扩大，心率120次/分，房颤律，未及病理性杂音，两肺中下部均可闻及湿罗音，双下肢轻度浮肿。 辅检：ECG提示快室律房颤 图例如下： 心超结果 入院后查心超提示左心房、左心室增大，中度二尖瓣返流；右心增大，轻度肺动脉高压；主动脉硬化，主动脉瓣返流；左心室假腱索；提示心律不齐。 临床诊断 拟诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（后 经冠脉造影证实） 心脏扩大 心律失常（持续性房颤） 心功能Ⅲ级 高血压病3级Ⅳ层 2-型糖尿病 高低密度脂蛋白血症 入院后处理 予西地兰针0.4mg稀释后静推，经处理后心率减慢至100次/分左右。 地高辛0.125mgQd和倍他乐克25mgBid控制心室率， 速尿片安体舒通片各20mgQd利尿，改善心功能。继续应用控制血糖药物。 予华法林抗凝，根据血PT测定INR数值调整华法林用量。两周后INR提示1.5-2.0。予可达龙片0.2 Tid复律治疗，心率70次/分时停用地高辛片，继用倍他乐克片。 ECG提示仍为房颤 出现尖端扭转性室速 当胺碘酮用至第五天，用量总计仅为2.6g时，患者清晨起床后即反复感到头晕，急予心电监护，查床边心电图提示显著窦缓伴多行性室速，Q-T间期长达0.70秒，窦性心率约47次/分。 床边心电图 动态心电图1 动态心电图2 动态心电图3 动态心电图4 抢救处理 立即停用倍他乐克及可达龙，急查血电解质。予静脉补钾补镁。予异丙肾上腺素针1 mg加入50 ml生理盐水中以1цg/min速度微泵静推，利多卡因针50mg静推，继予利多卡因针600 mg稀释后以1 mg/min速度微泵静推。 经处理后心电监护提示窦性心率50-60次/分，仍有尖端扭转性室速发作，经胸外心脏捶击后转复，后时有单发室性早搏。血电解质回报提示血钾3.4mmol/L，余均正常范围。共计补钾5.4g，其中静脉补充氯化钾3.4g，口服补充氯化钾2.0g。静脉补充硫酸镁10.0 g。 经处理后患者情况 患者生命体征渐平稳，神志一直处于清醒状态。3小时后复查血电解质提示血钾3.8mmol/L，次日复查提示3.9mmol/L，2天后血钾提示4.2mmol/L，心电监护未再提示尖端扭转性室速。遂停用异丙肾上腺素针和利多卡因针。 复查ECG1提示Q-T间期较前缩短 此后患者病情及治疗 此后患者仍反复发作阵发性房颤，心室率85-106次/分，窦性心律时心率47-70次/分。根据患者情况予心律平片100 mg Q8h。另予冠心病二级预防，控制血糖、调脂、抗凝等治疗。两次复查动态心电图均未再提示尖端扭转性室速，房颤偶有发作。 复查ECG2提示Q-T间期正常 冠脉造影结果及病情变化