创伤病人神经肌内阻滞监测.doc

创伤病人神经肌内阻滞监测 临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激法，但评定术后肌张力充分恢复仍应结合临床表现，如清醒病员能有效咳嗽、握力较强且能持续不减、保持抬头并维持5秒钟，肺活量达15～20m1/kg，吸气最大负压达20～25cmH2O等，以保证气管拔管安全。 （一）神经肌肉传递功能监测原理 给运动神经施加刺激，其所支配的肌肉就发生收缩。单一肌纤维对刺激的反应表现为全或无现象．而整块肌肉的反应则随刺激强度增大，兴奋的肌纤维增加，肌肉收缩力增强。临床上在监测肌松作用时常采用超强刺激，以比较肌肉的最大收缩。肌松药随用量增加，所阻滞的肌纤维数目逐步增加。如超强刺激的程度不变，所测得的肌肉收缩强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。 监测部位常以刺激腕部尺神经，监测拇内收肌反应最为常用。小儿为避免直接刺激肌肉的干扰，可选用肘部尺神经刺激，记录拇内收肌反应。使用肌电图监测时，记录电极可放置在拇内收肌、小指内收肌和第一掌间背侧肌表面。胫后神经、腓总神经和面神经也常被选择作为刺激部位。 （二）神经刺激的种类 1. 单次肌颤搐刺激(Single twitch stimulation，简称单刺激) 刺激神经的脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms。肌松药消退过程中，肌颤搐的高度由25％恢复到75％的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。 2．四个成串刺激(Train of four stimulation，简称TOF) 是四个频率2 Hz、波宽0.2～0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10～12s。每串刺激的第四个肌颤搐(T4)与第一个肌颤搐(T1)的比值(T4/T1)是常用的监测指标。 神经肌肉传递功能正常或去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度相等。T4/T1＜0.70提示已可能发生II相阻滞，当T4/T1＜0.50时可肯定已演变为II相阻滞。TOF监测非去极化肌松药阻滞时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/T1来评定阻滞程度。非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时时肌颤搐抑制75％，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，单刺激时肌颤搐抑制80％、90％和100％。 3．强直刺激(Titanic stimulation) 频率20Hz以上持续刺激时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时出现衰减。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5s，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。 4. 强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数(Post titanic count，简称PTC) 是利用强直刺激后的易化作用，用50Hz强直刺激持续刺激5s后间隔3s再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目。在单刺激和四个成串刺激肌颤搐完全抑制时，可进一步用PTC来估计深度阻滞的程度。 5. 双短强直刺激(Doubl-burst stimulation，简称DBS) 是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms矩形波。在神经肌肉传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，TOF在T4/T1比值0.4时，此时衰减凭触觉难以分辨，而用DBS同样用手触可提高分辨率至T4/T1为0.60的水平。 （三）神经肌肉传递功能监测的临床应用 1. 监测目的 ①肌松药用量个体化；②根据手术需要调节肌松程度，③选择最佳气管插管时机；④应用拮抗药的时机；⑤评定术后肌张力恢复，区别术后呼吸抑制原因；⑥监测琥珀胆碱阻滞性质演变；⑦研究肌松药临床药效。 2. 全麻应用肌松监测的指征 下列病员应监测肌松：①肝、肾功能障碍或全身情况差等肌松药的药代动力学可能受影响者；②重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效动力学有异常者；③对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明者；④过度肥胖、严重胸部战创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界术平者；⑤长时间应用或持续静滴肌松药时。 3、不同刺激种类在围术期的应用 不同刺激在围术期的应用见表14-10。 表14-10 围术期常用刺激种类的选择 刺激种类 围术期应用 单刺激 1．确定超强刺激(1.0Hz) 2．气管插管时肌松程度监测(0.1Hz) 四个成串刺激 l. 气管插管时肌松程度监测 2．手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测 3. 术后恢复室肌松消退监测 4．确定肌松性质(判断II相阻滞发生) 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 1．肌松无效应期维持深度肌松 2．预