公路工程质量安全监督申请书(旧关部分)精要.docVIP

公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：　　　　（盖章） 申请时间：　　　　　　年月日  填 说 明 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠 公路工程质量安全监督申请书 山西省交通建设质量安全监督局： 太原至旧关高速公路旧关省界入口治超检测点工程 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一览表，工程质量责任登记表。 附件二：其他资料 申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司 2015年 7月 24日 注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤工程质量责任登记表；⑥施工单位安全生产许可证复印件；⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。 建 设 依 据 序号 建设程序 编制单位 审批机关 批准 文号 批准 时间 备注 1 项目建议书 2 可行性研究报告 (含补充报告) 山西省交通规划勘察设计院 山西省交通运输厅 晋交规划〔2010〕739号 2010.12.13 3 初步设计 山西省交通规划勘察设计院 山西省交通运输厅 晋交建管〔2012〕328号 2012.6.13 4 施工图设计 山西省交通规划勘察设计院 山西省交通运输厅 晋交建管发〔2013〕203号 2013.4.3 5 施工许可 工 程 概 况 工程名称 ） 建设单位 山西太旧高速公路管理有限责任公司 工程地点 旧关 批准概算 685.7311万元 建设里程（km） 0.45 工程性质 路基、路面 桥隧比例（%） 计划开工日期 2015年12月 计划竣工日期 2016年7月 工程技术标准 国家及我省相关技术标准 路线走向及主要控制点 主 要 工 程 数 量 超限检测站加宽高速公路主线长度450米路基、路面、桥梁涵洞及附属工程。 主要结构及构造物情况 一、隧道工程 合同段 分 类 名 称 中心桩号 长度（m） 净宽（m） 净高（m） 主要围岩类别 备 注 特长隧道 长隧道 中短隧道 二、桥梁工程 合同段 分类 名 称 中心桩号 孔数ⅹ孔径 （m）组合 全长 （m） 净宽 （m） 最大 墩高 （m） 结构类型 上部 下 部 墩及基础 台及基础 特大桥 大 桥 注：本表中桥梁工程包括分离立交工程。 三、互通立交 合同段 名 称 中心桩号 互通型式 连接线路名称 备 注 四、路面工程 合同段 起 讫 桩 号 路面等级 面层类型及组合 基层类型及组合 备 注 SG1 五、交安工程 合同段 防撞护栏（km） 波型护栏（km） 隔 离 栅（km） 标线（km） 标志（块） 防眩设施（km） 备 注 六、机电工程 合同段 分 类 工 程 量 备 注 监控设施 通信设施 收费设施 低压配电设施 照明设施 隧道机电设施 一、房建工程 合同段 收费站（m2／幢） 服务区（m2／幢） 其　他（m2／幢） 备 注 1 晋中北收费站综合业务楼988.08 配电室98.82 2 3 项目法人概况 单位名称 山西太旧高速公路管理有限责