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受理编号： 鲁卫公申字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 公共场所卫生许可 复核申请表 申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表人 负责人 职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 原许可证号 申 请 经 营 项 目 ㈠、住宿场所：宾馆□ 旅店□ 招待所□； ㈡、进餐(饮)场所：饭馆□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； ㈢、沐浴