孕产妇死亡讲义.doc

附件1 医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷 编号： 调查日期： 调查员： 1、基本信息 1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、 年龄 、 民族 、家庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3 死亡孕产妇及丈夫职业 打√ 农民 工人 干部/ 公务员 服务人员 文化教育卫生工作 其他科技人员 职员 无业/ 下岗 其他 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈 夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 1.4 死亡孕产妇及丈夫文化程度 打√ 文 盲 小 学 初 中 高 中 大 专 大本及以上 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕 产妇 丈 夫 1．5 医疗费用类型 ①社会医疗保险 ②商业医疗保险 ③公费医疗 ④大病统筹 ⑤自费 ⑥合作医疗 ⑦其他 　　　　　　　 1．6既往是否有内外科疾病病史： ① 是 ② 否 手术名称传染病胃肠疾病精神病泌尿系统疾病肿瘤其他手术名称盆腔炎附件炎肿瘤其他是否 孕产妇死亡调查报告附卷 姓名 住址 省（自治区、直辖市） 区县 调查对象：死亡者家属或知情者 1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择） a是否合并内外科疾病（①是 ②否）如是，注明疾病 。 b是否伴发病理产科（①是 ②否）如是，注明疾病 。 c是否为高危妊娠（①是 ②否） 2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否 该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否 治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重 3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病： a是(注明疾病 ) b否 医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否 如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择) a非常想要小孩，宁愿冒风险 b医生言过其实，不相信 c已经太晚了 d其他(注明 ) 4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗? a有 b无(如有，注明疾病 ) 5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择) a 是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生) b否 6．医生是否劝其住院或转院治疗： a 是(家人是否同意：①是 ②否) b否 7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择) a害怕离开家 b没有用处，她快死了 c担心费用，付不起 d担心医疗服务，不知道是否有帮助 e因计划外生育，不敢去医院 f路途远，无交通工具 g没想到病情那么严重，未引起重视 h听信所谓有经验人的“指教” i其他 (请注明) 8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时 9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时 10．为什么在家里分娩?(单项选择) a无钱去医院(或想省钱) b这里都是在家里分娩，自己人处理 c到最近乡卫生院太远 d缺少交通工具 e因计划外生育，不敢去医院 f分娩太快，来不及去医院 11．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择) a医院医生(①乡 ②县 ③市 ④省) b村接生员 c其他曾接过生的人 d家人 e自己 12．该村接生员已接生 年；取得接生许可证 年 13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院? a是 b否 转诊或入院经过