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2012年7月药剂师来信 儿童糖尿病 现在，儿童Ⅱ型糖尿病病例比10年前增加了20%，因此我们更有义务帮助减少糖尿病在青少年人群中的发病率。 糟糕的是，治疗儿童糖尿病往往比较困难，可能的原因是胰岛素抵抗病例多及依从性差。 强调预防最重要：适度的锻炼、合理饮食、控制体重。中等强度的锻炼和体重的小幅下降即能降低患病风险。 当改变生活方式效果不佳，应尝试药物治疗。对于大多数孩子, A1C的控制目标为＜7%。二甲双胍通常为一线用药，也是唯一一个被批准用于儿童的口服降糖药。建议起始剂量为500mg/d。缓释二甲双胍可用于需要一天1次给药的患者。如果觉得药片太大，建议用二甲双胍常释片500mg或850mg，一天2次，或者液体剂型。 大约50%的孩子会需要除二甲双胍以外的其他药物。胰岛素经常排在第二位，因为在儿童人群中有好的使用证据。推荐首先加用一种基础胰岛素（甘精胰岛素等）。如果饭后血糖高，可考虑早餐和晚餐前使用一种预混胰岛素（70/30等）。这能避免混合和在学校注射胰岛素的麻烦；或者在餐前注射速效胰岛素，加上每天一针基础胰岛素。用胰岛素笔能使注射变得更容易。 儿童也能用磺脲类，但会产生严重的低血糖和体重增加。建议从低剂量开始。 阿卡波糖及考来维纶都是能被尝试的药物。它们不会产生系统性副作用，但只能降低A1C0.5%左右。 吡格列酮、西格列汀、利拉鲁肽等缺乏儿童中使用的证据。只保留这些药物用于其他药物不可得时。 问题1： 下面关于治疗儿童二型糖尿病，正确的是： 适度运动和体重的小幅下降能减少患糖尿病的风险。 治疗儿童糖尿病比成人糖尿病容易。 对大多数二型糖尿病儿童，二甲双胍单药治疗足够。 胰岛素应作为儿童糖尿病用药的最后选择。 钙和维生素D 最近，有的病人询问“是否有个停服钙及维生素D补充剂”。有谣传说：钙、维生素D不能防止骨折，钙还有可能提高患心脏病的风险。 我们有义务帮助他们合理分析问题。 骨折 一项新的分析提示，维生素D与钙制剂不能预防绝经后妇女骨折。但是，这些参加试验的对象为低危、使用亚理想剂量的妇女。维生素D、钙最多用400IU和1000mg/每天。大多数指南建议使用更高的剂量，特别是维生素D。 心脏病 有新证据指出，钙补充剂使心脏病风险上升一半，但是食物中的钙质不会有此缺陷。补充剂确实会使血钙水平飙升，进而可能导致动脉硬化或血栓，含钙食物却不会。请向患者解释，以上风险假使发生，概率也是极小的。 现在要做的是，告诉病人不要过量服用钙补充剂，尽量从大多数食物中获取钙质。盯准指南，≤50岁的成年女性和≤70岁的成年男性，每天分别需要1000mg钙。年龄更大的人每天需要量为1200mg。此外，帮助人们计算膳食中的钙，每天的非膳食食品含钙约300mg，加上每杯牛奶300mg，及强化食品等。 成年人推荐维生素D为每天800～2000IU，以维持足够水平来防止骨折和跌倒。 问题2： 钙和维生素D补充剂的说法，正确的是： 低剂量的钙和维生素D被证明能预防骨折。 对于大多数成年人，应当将钙摄取量定在1000～2000mg。 人们应尽量从食物中获得钙质。 B与C都对。 老年病学 所有的H2受体拮抗剂都会使老年人精神错乱吗？是的，但仅仅在某些情况下。 西咪替丁一直是“老年人不适当用药标准”Beers Criteria中唯一一个不适合老年人使用的H2受体拮抗剂。现在，2012的新标准中包括了所有H2受体拮抗剂，改变源于精神错乱和谵妄的报告，特别是应用较高剂量时。但并非所有高龄老人都应避免H2受体拮抗剂，仅当患者已有痴呆、谵妄症状。对于有认知障碍或使用抗胆碱药（奥昔布宁等）的患者，也慎用H2受体拮抗剂。 对肾功能受损的病人（CrCl＜30ml/min—西咪替丁；CrCl＜50ml/min—其他药物），推荐使用常用量的一半。 当H2受体拮抗剂不适用时，换用PPI或抗酸剂。但是，PPI会增加患艰难梭菌性腹泻、肺炎、骨折、维生素B12缺乏和低镁血症的风险。 问题3： 在老年人中用H2受体拮抗剂的说法，正确的是： 西咪替丁是唯一导致老年人精神错乱的H2受体拮抗剂。 所有H2受体拮抗剂都应避免在老年人中使用。 任何H2受体拮抗剂都会恶化高龄老人的痴呆或谵妄病情。 肾功能受损不需要减少剂量。 骨质疏松症 对于预防脊椎和髋关节骨折，双磷酸盐具有最好的证据。但是，一些病人不愿意长期使用它们，原因是担心可能发生非典型性股骨骨折和颌骨坏死。 让患者确信以上问题的发生率极罕见。对于大多数病人，双磷酸盐还是一线药物。建议低危患者在口服双磷酸盐5年后停用。服用阿仑磷酸钠5年后停用的妇女与10年后停服的妇女患非椎骨骨折的风险相同。 假使仍然患骨质疏松，或有脊椎骨折史和低骨密度的患者，推荐继续服用双磷酸盐。 雷诺昔芬能预防脊椎骨折，但未被证明