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四十、病历（案）管理与持续改进（4.27.5.2） （★）建立出院病案信息的查询系统。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。 四章 医疗质量安全管理与持续改进 检查重点（4.27.5.2） 查询系统－病案室、住院处、机房 实查病历与系统的一致性 利用系统查阅？？？ 四十一、临床护理质量管理与改进（5.3.2.1） （★）优质护理服务落实到位。 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。临床护理质量管理与改进 五章 护理管理与质量持续改进 检查重点（5.3.2.1） 优制护理开展情况 保障制度、措施、考评、激励机制 优质护理服务目标、内涵、知晓率 临床护理质量管理与改进 抽查病房护士 四十二、护理管理与质量持续改进（5.3.3.1） （★）实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 五章 护理管理与质量持续改进 检查重点（5.3.3.1） 整体护理工作方案 查阅护理计划 调查病人对护理计划的落实 四十三、依法执业（6.1.2.1） （★）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 六章 医院管理 检查重点（6.1.2.1） 科室名称与医院许可证一致（中心） 诊疗活动不超范围（亮点） 新技术准入有审批制度与标准 群体性、组织性违规的定义 专业检查记录及卫生督察记录 四十四、依法执业（6.1.3.1） （★）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 六章 医院管理 检查重点（6.1.3.1） 制度 执业资格、注册地点、执业范围 人事提供人名单 财务提供工资表 医务处提供医师注册状况 医院提供网络核查 科室提供注册原件 四十五、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（6.2.1.2） （★）医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 六章 医院管理 检查重点（6.2.1.2） 重大决策－原始记录、会议决议 干部任免－竞聘、公示、审批 重大项目投资－项目建议书 　　　　　　　　可行性报 　　　　　　　　招投标、公示　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 大额资金使用－职工代表大会 （★）水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 四十六、后勤保障管理（6.8.2.1） 六章 医院管理 检查重点（4.7.5.1） 操作规范、岗位职责 制度上墙 报修流程 维修记录 预案与培训 持续改进 四十七、后勤保障管理（6.8.7.1） （★）消防安全管理。 1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案