左肾结石并积水.doc

入 院 记 录 姓名 刘政麟 性别 男 年龄 32岁 民族 汉 婚姻 已婚 职业 职工 出生地 贵州遵义 入院日期 2014-08-17 08:30 病史叙述者 患者本人 记录日期 2014-08-17 08:54 主 诉 发现左肾结石5年，左腰部痛1天。 现病史 5年前因体检发现左肾结石，无腰痛，无脓尿、血尿，1天前无明显诱因出现左侧腰痛，为持续性胀痛，感腹痛，感尿频、尿急，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹胀、腹泻，无转移性下腹痛，无肉眼血尿及脓尿，遂就诊于我院，门诊以“左肾结石并积水、”收入院。病来精神、饮食及睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。 既往史 既往体健。否认“伤寒”、“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种不详。 个人史 出生、生长于原籍，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史 已婚，子女及配偶均体健。 家族史 否认遗传病史。 体 格 检 查 T 36.4℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 136/76 mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神清合作。头颅五官无畸形，皮肤、粘膜无苍白、黄染，浅表淋巴结不大。双瞳孔正圆等大，直径约3.0mm，光敏。双侧耳廓无牵扯痛，耳屏、乳突无压痛， 外耳道无流血、流液，听力无异常。咽不充血，双侧扁桃体不大，无脓点、分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度对称；双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；全腹软，左中下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，莫非氏征阴性；左肾区叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声。肛门、生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。各生理反射存在，无增强及减弱，病理反射未引出。 辅 查 腹部B超：左肾结石并积水。 入院诊断：左肾结石并积水 医师签名： ? ? 2014-08-17 09:54 首次病程记录 刘政麟，男，32岁，因“发现左肾结石5年，左腰部痛1天”于2014-08-17 08:30入院。 一、病史特点 1、5年前因体检发现左肾结石，1天前无明显诱因出现左侧腰痛，为持续性胀痛，感腹痛，感尿频、尿急，无发热、寒战，遂就诊于我院，门诊以“左肾结石并积水、”收入院。 2、体查：腹软，左中下腹压痛明显，左肾区叩击痛。 3、辅查：腹部B超：左肾结石并积水。 二、初步诊断及依据 诊断：左肾结石并积水 依据：1）、发现左肾结石5年，左腰部痛1天； 2）、体查：腹软，左中下腹压痛明显，左肾区叩击痛。 3）、辅查：腹部B超：左肾结石并积水。 三、鉴别诊断 泌尿系结核 支持点：中年患者，有尿频、尿不尽病史； 不支持点：无结核中毒症状，无脓尿，暂不支持，必要时进一步检查除外。 四、诊疗计划 1、积极完善相关检查； 2、立即予双氯芬酸钠利多卡因止痛，余予头孢哌酮舒巴坦抗炎，亚硫酸氢钠钾萘醌解痉止痛，黄体酮缓解输尿管痉挛对症治疗。 医师签名： 2014-08-18 10：46 李玉刚主治医师查房记录 一、病史特点 1、5年前因体检发现左肾结石，1天前无明显诱因出现左侧腰痛，为持续性胀痛，感腹痛，感尿频、尿急，门诊以“左肾结石并积水”收入院。 2、体查：腹软，左中下腹压痛明显，左肾