电大毕业实习应交资料.doc

实习资料打印说明： 以下附表1－8分别打印各一份，依次装订在一起，交毕业论文资料时一并交。 注意把自己填写的内容填写完。实习单位是为自己的工作单位。 附件1： 急危重症病人的护理病历 血容量不足 维持微循环正常灌注，防止并发症 吸氧，嘱暂禁食，建立静脉通道，遵医嘱予药物止血处理，迅速补充血容量。 焦虑，恐惧 病人情绪稳定，增强治愈疾病的信心 心理护理，认真仔细，细心耐心关爱病人，安慰病人 活动无耐力 病人体力恢复正常 嘱患者卧床休息，协助病人取舒适体位。 营养失调 满足机体需要量 静脉补充营养，可进食后指导其进食高热量，高蛋白，高维生素及易消化吸收的糖尿病饮食 体液过多 维持机体酸碱平衡，水电解质平衡 限制水钠摄入，遵医嘱使用利尿剂，并观察药物疗效 附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 内科 病室 14 住院号 1507750 入院时间 2015 年 03月 04 日 8 时 一．一般资料 姓名 陈海梅 性别 □男 √女 年龄 60岁 民族 汉族 籍贯 四川泸县 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 □步行 √扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 上消化道出血，肝硬化 确定诊断 上消化道出血，重度贫血，肝硬化伴腹水，2型糖尿病 入院原因（主诉＋现病史） 反复上腹腹痛不适2年，加重伴呕血1天 患者，女，60岁，3年前出现上腹及剑下疼痛不适，阵发性加剧，伴有恶心，反酸，打嗝及心慌不适，伴有肩背部放射痛。无头昏头痛，无发热，无腹泻。院外具体治疗不详，病情反复发作。一天前患自觉症状加重伴全身乏力，呕吐暗红色血液3次，量约500ml。为求进一步诊治，遂来我院。入院以来，患者精神差，睡眠形态紊乱，大便异常，成柏油样，次数频繁，小便量少。 既史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 12/3-5/27/2012/6/20 ，孕产史 孕4产4 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 平时 近2天 食欲 正常 禁食 食量 中等 禁食 体重 48 42 嗜好 无 无 其他 无 无 2．饮水情况 平时 近2天 量 2500ml 2000ml 种类 白开水 白开水 其他 无 无 3．大便情况 平时 近2天 次数 1次 3-4次 性状 成形 软便 颜色 黄色 黑色 其他 无 无 4．小便情况 平时 近2天 次数 5-6 3-5 量 2000ml 400-1000 颜色 淡黄色 黄色 尿管 无 无 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 8-9小时 5-6小时 质量 一般 差 药物 无 无 其他 无 无 6．自理情况 平时 近2天 独立 是 否 协助 否 是 依赖 否 是 其他 无 无 7．目前自我感觉 腹胀不适，人身乏力