脑梗后遗症.docVIP

会昌县小密卫生院 入 院 记 录 姓名: 钟香莲 科室: 内科 病室: 内科 床位: 011 住院号: 1618 姓 名: 钟香莲 职业:务农 性 别: 女 工作单位: 无 年 龄: 64岁 住址:会昌县小密乡小密村老屋场9号 婚 姻: 已婚 供史者:患者本人 出生地: 江西会昌 入院日期: 2013年7月30日 民 族: 汉 记录日期: 2013年7月30日 主诉: 反复头晕数日。 现病史: 患者因近日在不明原因情况下开始出现头晕，无伴恶心呕吐，无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗”病史。在家口服降压药无效，具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:36.8℃ P:80次/分 R:20次/分 BP 160/100mmHg 心肺（-）。腹部未及压痛、包块等。拟“高血压病”“脑梗后遗症”收住院治疗。入院来，患者一般情况良好，神清，未进食，大小便正常。 既往史: 既往有“高血压” “脑梗”等病史，否认药物 过敏史，否认手术外伤史否认家族成员中有“肝炎”“肺结核”等传染病史， 个人史: 出生原籍，无长期在外居住史，否认有“疫区”“疫水”接触史，否认“有毒性物质”“放射性物质”接触史，居住条件一般，无长期在阴暗抄手的环境下居住。不抽烟，不饮酒。 婚育史: 已婚，子女健在。 家族史: 否认家族成员中有高血压，心脏病，精神病等遗传性疾病史。 体 格 检 查 体温(T) 36.5 ℃ 脉搏(P) 78 次/分 呼吸(R) 20 次/分 血压(BP) 160/100 mmHg 发育正常、营养中等，神志清楚、呼吸平顺，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约3mm，对光反射灵敏，耳鼻孔干燥、无鼻翼煽动。口唇无紫绀、咽不红、双侧扁桃腺无红肿。颈软、无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋向内0.5cm处，无震颤、心界不扩大，心音强，心率72次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型蠕动波。肝脾肋下未触及肿大，全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常，双上肢及左下肢活动正常右下肢肌力减弱。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查: BP 160/100mmHg 头晕头痛明显。 辅助检查：暂缺 修正诊断: 初步诊断:1、高血压病 2、脑梗后遗症 医师签名: 医师签名:危富鹏 年 月 日 2013年 7月 30日 会 昌 县 小 密 卫 生 院 病 程 记 录 姓名：钟香莲 科别：内科 床号：011 住院号：1618 首 程 记 录 2013-4-26 8：00 am 患者钟香莲，女，64岁。以“反复头晕数日”为主诉。因患者于入院前数日无明显诱因情 况下出现头晕症状。无伴恶心呕吐，无伴一过性人事不省等。自诉曾有“高血压”“脑梗” 病史。在家口服降压药无效，具体药品不详。遂来我院求诊。入院PE:T:36.5℃P:78次/分 R:20次/分 BP 180/100mmHg 发育正常、营养中等，神志清楚、呼吸平顺，步入病房，自动 体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点、无肝掌及蜘蛛痔，浅表淋巴结无肿大。头 颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆、约3mm，对光反射灵敏，耳鼻孔干燥、无鼻 翼煽动。口唇无紫绀、伸舌居中，咽部无充血水肿。颈软、无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲 状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、肋间隙平等、语颤相等。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋向内0.5cm处，无震颤、心 界不扩大，心音强，心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型蠕动 波。肝脾肋下未触及肿大，全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音， 肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱正常，双上肢及左下肢活动正常，右下肢肌力减弱。 生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：1、高血压病 2、脑梗后遗症 辅助检查：暂缺 诊断依据：1：BP 160/100mmHg，伴有头晕症状。 2：既往有