卫生监督协管表.docVIP

医疗机构被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的诊疗科目 登记号 电话 公共场所被监督单位摸底登记表 填报单位： 单位负责人： 填表人： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 电话号码 许可项目 核发证 日期 人数 持证数 量化 等级 填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅