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优秀博士学位论文培育基金 申请表 院系名称 申请人 指导教师 联系电话 电子信箱 填表时间 南开大学研究生院制表 2009年11月 指 导 教 师 简 况 姓名 出生年月 最高学位 职称 职称评定 时间 学位授予学校及国别 一级学科 二级学科 研究方向 是否院士 是□ 否□ 指导的博士生是否获得过国家优博 是□ 否□ 指导的博士生是否获得过 天津市优博 是□ 否□ 学术兼职（限填三项） 代表性学术成果（限填五项） 在研科研项目 申 请 人 简 况 姓名 学号 专业 民族 出生年月 入学时间 本科毕业学校 毕业时间 专业 硕士毕业学校 毕业时间 一级学科 二级学科 研究方向 博士学位 考生类别 硕博连读 □ 提前攻博 □ 直 博 □ 统一考试 □ 攻读博士学位方式 脱产攻读 □ 在职攻读 □ 博士学位论文情况 博士学位论文开题题目，选题、学术意义、创新性、预期的研究成果作简要说明（表格空间不够，可加页） 攻 博 期 间 已 取 得 的 科 研 成 果 成果或专利名称 刊物、出版社或授权单位 发表、出版或授权时间 作者排名 （如导师是第一作者请注明） 刊物级别 影响因子 说明：刊物级别请注明是否为《南开大学关于博士研究生申请学位科研成果规定核心期刊 年 月 日 研究生院审定意见 签名： 年 月 日 3