CAF201601-A索赔申请表7088.pdfVIP

CAF201601-A 索赔申请表 索赔提示： * 索赔身故保险金时，如涉及多个受益人，请使用另一张《索赔申请表》补全受益人信息。 * 如涉及理赔委托事宜，请完整填写理赔委托授权声明，务必提供受托人的有效身份证明；如涉及多个委托人，请使用另一张《索赔申请表》填写理赔委托授权声明。 * 请参照索赔资料对照表，准备好索赔资料，邮寄到：深圳市深南大道7088 号招商银行大厦37 楼招商信诺人寿保险有限公司理赔部收，邮编518040。 * 为方便我公司寄回索赔资料及理赔结果通知书，通讯地址请填写工作单位或常住地址。 基本信息 保单编号： / / / 被 姓名： 联系电话： 国籍： 性别： 职业： 保 险 通讯地址： Email： 人 □身份证 □其它： 证件号： 有效期： / / 至 / / 申请人与被保险人关系：□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： （如申请人与被保险人为同一人，则下方无需填写） 申 姓名： 联系电话： 国籍： 性别： 职业： 请 人 通讯地址： Email： □身份证 □其它： 证件号： 有效期： / / 至 / / 索赔信息 索赔类型： □ 住院/ 门诊医疗 □ 伤残 □ 重大疾病/特定疾病/癌症 □ 意外身故 □ (非意外)身故 领款账户 （如被保险人未满18 周岁，请提供监护人的领款账户；为保证款项及时到账，请务必完整填写开户银行信息） 账户所有人(领款人)： 账号： 开户银行： 银行 分行 支行 出险概况（如意外，请简述事故原因及经过；如疾病，请简述疾病名称、首次确诊日期、诊疗经过及出入院日期；如身故，请填写身故时间及原因) 原因：□意外 □疾病 时间： 地点： 省 市 区/县 （场所）就诊医院： 经过： 如属于交通事故请选择交通工具：□汽车 □摩托车 □其它： 被保险人在事故中属于：□行人 □驾驶员 □乘客 调查及处理该事故的机构名称： 被保险人是否在其他公司投保：□否 □是 承保公司： 被保险人是否已在第三方获赔：□否 □是 获赔金额： 第三方：□社保 □保险公司 □其它： 反保险欺诈提示 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处 （详见 《刑法》第198 条）。【行政责任】进行保险 诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15 日以下的拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证 明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚 （详见全国人大常会 《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21 条）。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，或者投保人、被保人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金 的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担 赔偿或给付保险金的责任。 （详见 《保险法》第16、27 条）。 声明及授权 1、本人的陈述与事实确实无误，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，若本人参与或实施保险欺诈行为，保险