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2017-03-27 发布于湖北
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索償編號 (公司專用) Claim No. (for office use) 香港中环德辅道中71 号永安集团大厦九楼 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. 电话Tel 传真Fax ：3906 9906 CHINA EXPRESS ACCIDENTAL EMERGENCY MEDICAL PLAN CLAIM FORM 「中「中国国通」通」意外急救医疗计划索赔申请书意外急救医疗计划索赔申请书「「中中国国通通」」意外急救医疗计划索赔申请书意外急救医疗计划索赔申请书 Please complete and sign this claim form and make sure the original copies of invoices and receipts are attached 请填妥本申请书及签署后连同有关单据正本一并递交。 PART I – CLAIMANT’S STATEMENT (IN BLOCK LETTER) 第一部份第一部份 – 索偿人数据索偿人数据 (请用正楷填写请用正楷填写) 第一部份第一部份索偿人数据索偿人数据请用正楷填写请用正楷填写 Policy No. 保单号码 Name of Insured 保户名称 Name of Insured Person 受保人姓名 Occupation 职业 HKID Card No. / Passport No. / China re-entry Card No. Date of Birth 出生日期香港身份证 / 护照/ 回乡卡号码 Name of Claimant(if not Insured Person) 索偿人姓名 (如非受保人) Relationship with Insured Person 与受保人关系 Correspondence Address 通讯地址 Insured Person / Claimant Must Complete The Following 受保受保 / 索偿人必须填写以下部份索偿人必须填写以下部份受保受保索偿人必须填写以下部份索偿人必须填写以下部份 Please choose item(s) you are claiming for and com