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Section B Medical Information B. 医疗信息
*To be completed by the attending physician, photocopy of medical reports including details below may replace this page.
* 以下部分由主治医生填写,涵盖下面各项信息的医疗报告复印件可替代此页信息。
Name of Attending Physician
主治医生姓名
Name of Hospital/Clinic
Information of 医疗机构名称
Care Provider Telephone#
电话号码
就诊机构信息 Email
电子邮箱
Address
地址
Treatment is related to (please tick related category and fill in information as required )
治疗内容关于(请勾选下列相关选项)
□ Routine Physical Exam 常规预防性体检 □ Immunization 疫苗接种
Treatment □ Psychiatric/Psychological Consult 精神及心理咨询 □ Optical Care and Glasses验光配镜
Category □ TCM therapy (i.e. acupuncture, massage... ) 中医疗法 □ TCM Herbal Remedy 中草药诊疗
□ Physical Therapy/Chiropractic, please specify diagnosis
就诊类别 物理治疗/脊椎指压治疗,请详述具体诊断
□ Maternity, please specify gestational weeks
产检或生育,请详述孕周数
□ General Injury or Illness, please fill in treatment details as per below format 伤病治疗,请按照如下格式填写就诊详情
Chief Complaint
病人主诉:
Relevant Medical History
相关病史:
Physical Exam and Tests
检查及化验:
Treatment
Details
Diagnosis/Impression
治疗详情 诊断或印象:
Suggestions/Treatments
医嘱/处置:
Signature of Date
Attending Physician dd/mm/yy
主治医生签名 日期
Reminder to the beneficiary: You may go through the following claim checklist to obtain adequate materials from th
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