出险人及申请人信息栏（请务必认真填写下表内容）保险代理人联.pdfVIP

信息栏：（请务必认真填写下表内容并仔细阅读黑体字及背面权益提示） 赔案号： 姓名 性别 与被保险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他: 证件类型 □身份证 □其他 与投保人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他: 申 请 证件有效期限 20 年 月 日 □长期 证件号码 人 联系方式 手机 固定电话 电子邮件 信 联系地址 省/直辖市 市 区/县 乡镇/街道 息 国籍 职业 领款银行 银行户名 银行账号 申请理赔类型：□身故 □伤残 □高残/全残 □重大疾病 □医疗 □特种疾病 □保费豁免 □失能/失业 □仅有住补 被 提示：申请人与出险人为同一人，重复信息可免填。 与投保人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他: 保 姓名 性别 联系地址 险 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 人 证件有效期限 20 年 月 日 □长期 国籍 职业 信 息 联系方式 手机 固定电话 电子邮箱 存在其它保险公司投保信息 已获取第三方赔偿的机构名称 时间 20 年 月 日 地点 事 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，需明确医院名称、起始日期、疾病诊断名称等） 故 经 过 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或没收财产的刑事处罚，保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下的拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故 的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 本行不强制要求填写 保单服务人员姓名 联系电话 委托信息栏 是否委托：□否 □是 若√是，请务必认真填写《委托授权书》 1、向贵公司递交索赔申请材料及受领退回的申请材料 □同意 □不同意 委 2、接收贵公司的理赔决定通知 □同意 □不同意 托 授 受托人姓名 联系方式 固定电话 手 机 权 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 书 说明：签署本授权时，应同时提供委托人与受托人的身份证原件及复印件。 声明与授权：（申请人及受托人请务必认真阅读，以便充分理解本“声明与授权”内容） 1 、本人声明所提交的全部证明文件材料均属实，本申请书上填写内容真实详尽，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》； 2 、本人同意并授权新华人寿保险股份有限公司以本人名义向医疗机构、公安部门、其他组织机构、社会团体、企事业单 位及个人索取、查询、调阅、摘抄、复印/制所有理赔相关材料，本授权书之影印件、传真件、扫描件和原件具有同等效力， 本人愿承担由此产生的一切法律后果； 3 、因本人或受托人过错导致银行转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 申请人签字： 日期： 受托人签字： 日期： 受理人签字：