团体暨员工福利保险理赔申请书.pdfVIP

中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团体暨员工福利保险理赔申请书 投保单位： 保单号码： ★ 出险人 ★性 别 □男 □女 类型 □本人 □配偶 □子女 □父母 ★ 证件类型 □身份证 □其他： ★证件号码 ★有效期至_______年___ 月___ 日 主被保险人 性 别 □男 □女 职业 证件类型 □身份证 □其他： 证件号码 有效期至_______年___月___ 日 提示：除身故索赔外，申请人应是出险人本人或其监护人。申请人、出险人和主被保险人如为同一人, 仅需填写申请人信息。 出险人和主被保险人为同一人，仅需填写出险人信息。如有多名受益人，请每名受益人分别填写申请书并签字确认。 ★ 申请人 ★性 别 □男 □女 ★国籍 ★职业 ★证件类型 □身份证 □其他： ★证件号码 ★有效期至_______年___月___ 日 ★申请人类型 □本人 □配偶 □子女 □父母 □其他：__________ ★联系地址 省/直辖市 市 区/县 ★邮编 工作单位 ★联系手机： □综合医疗-门急诊 □综合医疗-住院 □综合医疗-牙科 □高端医疗 □补充医疗 ★申请类型 □女性生育医疗 □意外医疗 □住院津贴 □烧烫伤 □重大疾病 □意外残疾 □身故/全残) □其他：______________ 治疗日期 （可填写时间段） 诊断名称 就诊医院 收据数量 票据金额 ★事故描述（请写明时间/地点/发生原因/经过/结果等详情）： 保险金/理赔金收款账户信息： ★申请人或其监护人之银行账户名：_____________________ ★银行账号： _______________________________________ 开户银行信息：★_________________银行★_________________分行_________________支行______________分理处 提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构 出具的给付分割单原件对应的医疗单证复印件到我公司索赔。若选择先到我公司索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供 理赔决定通知书对本次索赔进行说明。 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明与授权： 1. 1.本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。 2. 2.本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调