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意外伤害保险索赔申请书 注意：本申请书必须由享有保险金申请权的申请人填写并亲笔签章。 保单号: 姓名： 单位名称： 单位地址： 联系电话（O）： 出 目前居住地址： 联系电话（H）： 险 出险日期 身故日期 残疾鉴定日期 重大疾病诊断日期 人 申请项目 ： □意外身故\高残 □意外伤残 □疾病身故\高残 □疾病伤残 □重大疾病 □住院医疗 □住院补贴 □意外医疗 □门诊医疗 □其他（ ） （定额保险）申请金额： （元） （费用型医疗保险）原始医疗收据张数： （张） 申 申请人为 ： □被保险人 □被保险人之继承人 □身故受益人/继承人 请 □投保人 □法定代理人或监护人 人 若申请人与出险人不为同一人，请填写该栏： 姓名 姓名 姓名 电话 电话 电话 保险金受领方式:( □现金 □划款 如划款方式因系统不支持，将转为现金方式） 是否曾通知本公司？□是 □否 若是，请注明通知方式：□电话 □传真 □上门 □其他 是否曾经公安、交警、劳动及卫生部门处理？□是 □否 若是，请提供事故处理证明 是否已做尸体解剖或法医鉴定？□是 □否 出险人是否在其他保险公司有人身保险？□是 □否 若是，请注明公司名称： 出 出险原因、地点、结果及现状： 险 情 况 声明： 1.本人在本理赔申请书上所填内容均为真实可信。 2.本人授权鼎和财产保险股份有限公司以本人名义向相关单位及个人索取与本索赔申请相关之资料或证明。 申请人签章： 年 月 日 以下栏目由保险公司填写： 递交申请机构 单证齐全日期 赔款送至机构 单证退还日期 业务员姓名 立案日期 联系电话 立案人签章