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运行流程的设计： 医嘱 信息 D1 路径表单 医生 D2 标准化医嘱单 护理 计划 临床 医嘱 病历 记录 非医嘱 信息 护士 路径 信息 路径 信息 医疗 计划 医嘱 内容 非医嘱 内容 变异记录单 D3 变异分析报告 D4 变异 信息 变异 信息 变异 信息 变异信息 路径 信息 交班记录本 D5 四、临床路径前期研究 《管理规范》的制定： 人员职责与查房、执行医嘱制度的结合 文书使用与现有病历书写制度结合 变异的管理与值班、交接班制度的结合 人员教育与岗前培训制度的结合 四、临床路径前期研究 变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 本课题认为，对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。 临床路径变异的管理 四、临床路径前期研究 临床路径变异的分析 病人需求 退 出 系 统 医护人员 疾病转归 术后使用止痛药 术前使用抗生素 关节肿胀推迟出院 增加化验检查 增加换药 未作部分术前常规检查 推迟出院 提前出院 乙肝表明抗原阳性 类风湿因子阳性 改变治疗方式 双休日不排手术 双休日不作检查 放射检查没排上 周日不办理出院 图2-1 临床路径管理变异因果分析 未开放射检查单 提前安排手术 提前准备手术 未及时安排手术 检查单未及时归档 术后未及时换药 医师未及时完成入院接诊 病历书写未及时完成 术后检查超出常规范围 术后静滴抗生素超过三天 变异 四、临床路径前期研究 1.研究对象的选择 根据北京市卫生统计中心提供的2003年1-12月的统计数据，筛选北京地区100家医院(不含军队系统医院)排在前面的50种疾病顺位。 根据市医疗保险中心统计，筛选出前21种疾病顺位、平均住院日和平均费用，及其在三级医院中的顺位、平均住院日和平均费用。 在参加课题研究的医院中筛选出前20种疾病的顺位、平均住院日和平均费用，并从中选出5家医院都有的疾病顺位和病历数最多的医院。 五、临床路径分课题的实施 根据以上分析结果，经过专家论证，确定了进入 “临床路径”课题研究对象选择的四项基本原则和两个影响因素。四项基本原则是：（1)顺位靠前并兼顾平均费用高低:（2）以急性病为主，兼顾手术和非手术科室;(3)诊断明确，变异性较小;(4)病种分布相对较均匀。 同时，兼顾以下两个已经为公众所高度重视的因素：即(1)北京市医保中心限额付费试点的病种;(2)北京市卫生局定期向社会公示平均费用情况的病种。 五、临床路径分课题的实施 2.临床路径研制 临床路径研制单位选择： 医院的临床专业特色及其权威性; 所选择病种在各医院的分布情况。 确定标准流程：对确定的病种进行回顾性调查。回顾性资料来源于医院的病案统计室，数据摘录于已确定的病历资料卡。从中分析该病种临床路径的入组标准、排除标准、出院标准、住院天数以及住院期间的标准流程和可能发生的变异处置方法。 五、临床路径分课题的实施 临床路径标准住院流程 医生版临床路径 病人版临床路径 3.组织专家论证。 组织不同学科专家，包括临床医师、护士、麻醉师、药师等，分别对各医院制定的临床路径表单和配套文件进行论证。课题组根据专家提出的意见和建议，对临床路径表单及配套文件进行修改完善，形成小样本实验用版本。 在论证中专家认为，急性胰腺炎的病情较为危重、诊断治疗过程复杂、变异性较大，其住院天数及诊断治疗过程不易规范。因此将其从临床路径研究病种目录中去除。 五、临床路径分课题的实施 4.小样本试验 小样本实验是对已经制定出的病种临床路径进行进一步检验校正的重要环节。此项工作于2005年11月9日正式启动，为期6个月。 小样本实验的基本方法: 扩大参加小样本实验医院数量。原则是以研制临床路径表单医院为主，同时增加一家医院同步试用 五、临床路径分课题的实施 每家医院各做50例小样本临床应用实验 (不足50例按6个月病例累计数计算) 严格按照临床路径表单执行; 要求特别注意对各类变异情况的记录分析; 对临床路径的可行性进行重点评估; 要求进一步修订完善配套文件。 五、临床路径分课题的实施 5.总结修改、评审完善 在完成小样本实验的基础上，课题组分别召开各医院的阶段总结会，针对小样本实验过程中出现的各种问题进行认真分析，研究解决对策。 各类变异情况的产生，是影响临床路径顺利实施的首要问题，如何正确处理各类变异，也是临床路径研