意外及健康保险索赔申请表.pdfVIP

意外及健康保险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生 30 天内交至以下地址，视索赔性质及金额，保险公司有 权要求进一步提供资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 请选择您的保单购买地：默认理赔服务地址 上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，邮编： 广州市越秀区北京路 374 号之二瑞安广州中心 10 楼 04–07 单元, 200122 邮政编码：510030 或 美亚保险南中国区理赔中心 美亚保险北中国区理赔中心 传真：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 传真: +8620 - 2882 5818 被保险人/索赔申请人资料 保险单号码 姓名 身份证/护照号码 性别 / 年龄 / 职业 联系电话/传真号码： 手机 电邮地址 通讯地址/邮编 银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！ 户名 开户银行 （必须填至开户行所在省和市支行名称） 账号 意外伤亡（申请意外伤亡赔偿须填写此部分） 事故发生地点 事故发生日期 / 时间 请详述意外发生的原因和经过 受伤结果：受伤 □ / 死亡 □ 受伤部位 伤势情况 证人姓名 地址 联系电话 住院索赔（因疾病而入住医院，须填写此部分） 疾病的名称及症状： 首次就诊前该症状已存在多久？ 首次接受治疗日期 主诊医生 首次接受治疗诊所/ 医院 住院医院名称 入院日期 出院日期 其他有关的有效保险 是否向其他保险公司索赔？如有，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索偿/ 已赔付金额 1-2 2012-8 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 一般索赔文件 (所有索赔均须提供) 1. 保险合同或保险凭证复印件； 2. 银行存折/银行卡复印件 3. 被保险人（及其监护人，如被保险人为未成年人）的身份证件复印件 4. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用） 5. 被保险人为投保团体成员的相关证明（团体保险必须提供） 6. 保险公司所需的其它与索赔有关的证明和资料。 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 √ 索赔项目 索赔文件 索赔金额 1. 完整的门、急诊病历原件、医院出具的所有检查报告单原件，或主诊医生的诊断证